20120312121941ctarost

31

Для старших возрастных групп характерна более частое сочетание БА с артериальной гипертензией, что также создает трудности в терапии астмы адреномиметиками.

Существует правило, что при возникновении бронхоспастического синдрома после 55 - 60 лет следует в первую очередь исключать астмоподобные заболевания.

К таким заболеваниям в первую очередь относятся:

1.ХОЗЛ (см. описание выше);

2.Трахеобронхиальная дискинезия (клапанная обструкция бронхов), которая чаще развивается именно с возрастом;

3.Сердечная астма;

4.Рак легкого, который нередко манифестирует упорным бронхоспастическим синдромом;

5.Бронхоспастический синдром при системных заболеваниях (системная красная волчанка, узелковый полиартериит, синдром Чердж - Стросса);

6.Обструктивные процессы верхних дыхательных путей (заболевания гортани, опухоли средостения).

Таким образом, первичная БА в пожилом возрасте представляет собой редкий клинический феномен, требующий тщательной дифференциальной диагностики.

Лечение БА у пожилых проводится по общим правилам. При этом следует очень осторожно дозировать бета-2-агонисты и метилксантины, которые повышают потребность миокарда в кислороде, вызывают тахикардию, повышение АД, способствуют развитию аритмий. В клинической практике нередка ситуация, когда у пожилого человека приходится лечить три заболевания одновременно: ИБС, бронхиальную астму и артериальную гипертензию. Эта ситуация требует от врача большого искусства, так как практически все лекарства для лечения астмы ухудшают симптоматику АГ и ИБС.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Существует немало заболеваний органов пищеварения, которые чаще обнаруживаются у пожилых людей – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищеварительной трубки, новообразования, полипы различных отделов, заболевания прямой кишки, гепатобилиарной системы и др. Тем не менее одной из наиболее значимых клинических проблем остается язвенная болезнь.

31

32

Я з в е н н а я б о л е з н ь ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р с т н

о й

к и ш к и у л и ц п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с

т а

Пациенты старше 60 лет составляют не менее 10 % всех больных язвенной болезнью (ЯБ), что составляет значительный контингент, принимая во внимание широкое распространение язвенной болезни. Предельного возраста, в котором может возникать ЯБ по всей вероятности не существует. Имеется описание 103-летнего больного с перфоративной пептической язвой.

Говоря о ЯБ лиц пожилого и старческого возраста, необходимо разграничивать 2 варианта заболевания.

Первый вариант – это длительно протекающая ЯБ, впервые возникшая в молодом или среднем возрасте и сохранившая периодичность чередований обострений и ремиссий. На долю этого варианта приходится до 50 % всех случае ЯБ у пожилых. Эта длительно протекающая ЯБ отличается от таковой у молодых лиц лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, более продолжительными обострениями и замедленным рубцеванием язвенного дефекта.

Второй вариант – ЯБ, впервые возникшая уже в пожилом возрасте. Иногда такие язвы называют “старческими”. Этот вариант характеризуется своеобразием клинической картины и течения.

Поздняя ЯБ часто развивается на фоне АГ, ИБС, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, сахарного диабета, хронических легочных заболеваний и иных процессов, способствующих нарушениям микроциркуляции в слизистой желудка. В то же время существенно уменьшена роль хеликобактерной инфекции – не более 30 % всех больных с язвами желудка.

Поздние язвы чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле желудка и имеют следующую особенность. Малосимптомность и стертость клинической картины сочетается с более тяжелым течением. Болевой и диспептический синдромы часто очень слабо выражены. Периодичность болей, связь их с приемом пищи, а также сезонность обострений могут отсутствовать. Уровень секреции соляной кислоты снижен или сохранен.

Более тяжелое течение проявляется в значительных размерах язвенных дефектов. Среди пожилых не менее 40 % больных имеют большие (более 2см в диаметре) или гигантские (более 3см в диаметре) размеры язв. Частота желу- дочно-кишечных кровотечений почти вдвое выше, нежели у пациентов среднего возраста. В 1/3 случаев ЯБ у пожилых выявляется железодефицитная анемия.

32

33

Дифференциальная диагностика. Ранее считалось, что любая длительно существующая язва желудка имеет тенденцию к малигнизации. В настоящее время принято считать, что риск малигнизации язвы желудка не выше, чем вероятность развития рака желудка у больного, ранее не страдавшего ЯБ. Опыт последних лет показывает, что подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлены первично-язвенной формой рака желудка, а не малигнизированными язвами.

Первично-язвенную форму рака желудка следует исключать при наличии следующей симптоматики.

1.Анамнез заболевания менее года.

2.Локализация язвы на большой кривизне желудка.

3.Не очень значительные размеры язвы.

4.Похудание, отсутствие аппетита.

5.Анемия и ускоренное СОЭ.

6.Гистаминоустойчивая ахлоргидрия.

7.“Ниша” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой, ригидность стенки желудка в месте поражения (рентгенологические признаки).

8.Эндоскопические признаки – неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрация околоязвенной слизистой, ригидность и кровоточивость краев язвы.

При ЯБ у пожилых обязательным правилом являются повторные гистологические исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Лечение проводится по общепринятой схеме. В случае обнаружения хеликобактера проводится 3-компонентная антихеликобактерная терапия в течение 7 - 14 дней с повторным гистологическим исследованием. При повторном обнаружении хеликобактера меняются компоненты терапии, но лечение проводится до полной эрадикации.

Параллельно назначаются антисекреторные препараты из группы Н2-блокаторов (ранитидин 150 мг 2 раза в день) или блокаторы протоновой помпы (омепразол 20 мг 1 - 2 раза в день). Из-за медленного рубцевания лечение антисекреторными препаратами может длится вместо обычных 4 - 6 недель до 10 - 12 недель. Дополнительно для купирования болей и диспептических явлений назначаются антацидные препараты.

После рубцевания для поддержания ремиссии показан ежедневный длительный прием антисекреторных средств в половинных дозах.

33

34

П о р а ж е н и я ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш

к и

п р и п р и е м е н е с т е р о и д н ы х п р о т и в о в о с п а л и т е л

ь-

н ы х с р е д с т в Отдельную группу составляют язвенные и эрозивные поражения желудка

и двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Так называемая НПВС - гастропатия представляет важную проблему гериатрии. 10 - 20 % людей пожилого и старческого возраста регулярно принимают НПВС по поводу разнообразных болей (цефалгия, остеохондроз, остеоартриты и т.д.). При этом риск НПВС - гастропатин, обусловленный прежде всего угнетением синтеза простагландинов в слизистой желудка, составляет 25 %. Если же у пожилого больного есть анамнестические указания на ЯБ в прошлом, то риск язвенно-эрозивных поражений на фоне приема НПВС возрастает в 14 - 17 раз (!).

Это положение хорошо иллюстрируется данными отделений экстренной хирургии, где частота госпитализаций пожилых больных по поводу желудоч- но-кишечных кровотечений превышает аналогичный показатель у молодых людей в 4 раза.

Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают острыми, множественными и клинически манифестируют внезапной рвотой кофейной гущей и меленой.

Язвенные поражения могут возникнуть даже от приема 300 мг аспирина/сутки с целью профилактики сосудистых поражений. Наиболее ульцерогенными НПВС считаются пироксикам, индометацин, кетопрофен. Реже НПВС - гастропатию вызывает прием ибупрофена и парацетамола.

Лечение включает в первую очередь уменьшение дозы, полную отмену НПВС или переход на препараты, которые в минимальной степени повреждают слизистую желудка. К таким препаратам относятся мелоксикам (мовалис), ибупрофен и артротек (комбинация в одной таблетке диклофенака натрия и мизопростола).

Препаратами выбора для лечения НПВС - гастропатии являются блокаторы протонного насоса в стандартных дозах (омепразол 20 мг/сутки, лансопрозол 30 мг/сутки). При множественных язвах и их больших размерах доза удваивается в виде второго приема в сутки.

Вместо блокаторов протонного насоса могут быть назначены синтетические аналоги простагландинов – мизопростол (сайтотек) по 0,2 г 3 - 4 раза в день во время еды и на ночь.

34

35

Профилактикой НПВС - гастропатий является одновременный прием препарата с мизопростолом во время еды.

СЕНИЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости костей и появлению переломов.

Проблема остеопороза чрезвычайно актуальна и по значимости среди неинфекционных заболеваний занимает четвертое место после сердеч- но-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета. Женщины страдают остеопорозом значительно чаще мужчин.

Остеопороз встречается у 2 – 10 % населения, причем частота значительно увеличивается с возрастом. 85 % всех случаев остеопороза составляют постменопаузальный и сенильный ОП. Оба этих вида относятся к инволюционному ОП.

Основными факторами риска остеопороза являются:

генетическая (наследственная) предрасположенность;

сниженная масса тела, астенический тип сложения;

ожоги;

принадлежность к женскому полу;

раннее наступление менопаузы;

гипокинезия;

дефицит кальция в организме;

курение;

избыточное употребление алкоголя (более 40 мл чистого спирта в сутки);

избыточное употребление кофеина (более 3 чашек кофе в день);

прием некоторых лекарств (кортикостероиды, L-тироксин). Клиническая триада остеопороза включает: боли в костях, переломы ко-

стей, изменение осанки и деформации скелета. Наиболее типичными являются переломы тел позвонков, далее следуют переломы лучевой кости в типичном месте и проксимальных отделов бедра.

Диагностика. Наиболее простым методом является рентгенография позвоночника. Ранними признаками считаются снижение плотности кости с подчеркнутостью кортикальных контуров. Эти изменения возникают при потере не менее 30% костной ткани. Клиновидные деформации и компрессионные переломы тел позвонков являются несомненными, но более поздними признаками.

35

36

С возрастом уменьшается всасываемость кальция в кишечнике, поэтому следует определять содержания кальция в крови. Биохимическими маркерами ОП служат гиперкальциурия (в норме выделение кальция с мочой составляет 50-120 мг/сутки) и повышение содержания в крови щелочной фосфатазы.

Костная денситометрия позволяет количественно оценивать плотность костной ткани и потерю костной массы, начиная с 2-5 %.

Профилактика. Основными профилактическими препаратами являются соли кальция и препараты витамина Д. Каждый пожилой человек должен получать в сутки не менее 1,0г кальция. Среднее поступление кальция с пищей составляет 600 - 800 мг/сутки. Поэтому в пожилом возрасте совершенно необходимы кальциевые добавки.

Из наиболее доступных препаратов высокое содержание кальция в карбонате кальция – 400 мг в 1,0 г, что и является ежедневной профилактической дозой. Можно рекомендовать препарат флюокальцик, где помимо иных полезных компонентов в одной таблетке содержится 500 мг кальция. Профилактической дозой является 1 таблетка флюокальцика в сутки. Наименьшее содержание кальция отмечено в таблетках глюконата кальция – 90 мг кальция в 1г препарата.

Кальциевые добавки безопасны, поэтому многие эксперты рекомендуют всем женщинам с началом менопаузы начинать профилактический прием кальция. Мужчинам следует рекомендовать прием кальциевых добавок с 60 - 65 лет.

Из препаратов витамина Д наиболее эффективными являются средства, содержащие витамин Д3: кальцитриол (рокальтрол), альфакальцидол, оксидевит, оксихолекальциферол. Эти препараты выпускаются в капсулах, профилактическая доза 0,5 - 1,0 мкг один раз в сутки. Можно применять препараты витамина Д2 (эргокальциферола) в виде спиртового или масляного раствора в дозе 15 - 25 тыс. МЕ в сутки.

Многие годы “золотым стандартом” профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе являлось использование эстрогенов. Эстрогены очень хорошо предупреждают остеопороз, но обладают рядом побочных эффектов, которые не позволяли применять эстрогены у каждой женщины. Последние годы разработаны селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов II поколения (ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен). Эти вещества практически не оказывают побочных явлений на матку и молочные железы и показали очень высокий уровень влияния на обмен в костной ткани. Эта группа препаратов достоверно уменьшает риск переломов костей на 45 - 50 %. Помимо этого данная группа оказывает благоприятное действие на липидный спектр крови и,

36

37

возможно, будет применяться для профилактики заболеваний органов кровообращения у женщин после 50 - 55 лет.

Фармакологические препараты группы фторидов (натрия фторид, флюокальцик), стимулирующие костеобразование, в настоящее время имеют ограниченное применение из-за медленного наступления эффекта и большого числа побочных действий.

В лечении остеопороза лидирующие позиции занимают препараты кальция и витамина Д. Однако, при имевших место переломах необходимо добавление более активных средств, которые доказали способность предотвращать новые переломы костей. К этим препаратам относятся эстрогены (у женщин), кальцитонин (миакальцик) в виде назального аэрозоля и остеогенон (оссе- ин-гидроксиапатитный комплекс). Остеогенон в уменьшенных дозах может применяться для профилактики остеопороза.Также применяются бифосфонаты, например, этидронат по 14 дней каждые 3 месяца. У мужчин возможно применение андрогенов или анаболических стероидов.

ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

В возрасте старше 50 лет среди амбулаторных больных около 13 % мужчин и примерно 22 % женщин страдают депрессией той или иной степени.

Трудность диагностики депрессии состоит в том, что больные как правило “переводят” свои ощущения в соматическую область. Они предъявляют разнообразные жалобы на неприятные, болезненные симптомы, связанные по их мнению с внутренними органами. Полная картина депрессии (выраженная интелектуальная, эмоциональная и двигательная заторможенность, депрессивность) редко встречается среди амбулаторных больных. Как правило, врачи имеют дело с соматизированной депрессией, когда на первый план больные выдвигают состояние внутренних органов, а психическое состояние маскируется.

Подозрение относительно депрессии должно возникать при следующей ситуации.

1.При осмотре больные малоподвижны, лицо невыразительное, медленная речь.

2.Если “разговорить” пациента, то окажется, что утрачена радость жизни, потерян интерес ко всем явлениям, плохой сон (особенно засыпание), плохой аппетит, чувство изнуренности, ощущение бессмысленности существования. В психиатрии душевное состояние таких больных выражается краткой формулой: тоска-страх-душевная боль.

37

38

3.Жалобы очень разнообразны – головные боли, боли в сердце, сухость во рту, потливость, запоры, боли в животе и т.д.

4.При осмотре выявляются некоторые патологические изменения со стороны внутренних органов, но их тяжесть не соответствует жалобам.

Следует иметь в виду, что подбадривание и моральные призывы у пациентов с депрессией неуместны.

При депрессивном синдроме нельзя позволять следующие высказывания.

1.Говорить пациенту, что он должен взять себя в руки и включиться в активную жизнь. Точно также больной с бронхиальной астмой не может избавиться от нехватки воздуха, как депрессивный больной повлиять на свое настроение.

2.Рекомендовать пациенту посещать веселые компании и искать новые знакомства и интересы. Больной потерял способность радоваться и устанавливать контакты. Развлечения такого рода еще более усугубят его состояние.

3.Советовать больному взять отпуск или поехать в санаторий. Новые контакты с новыми людьми лишь подчеркнут его одиночество, нежелание и неспособность завязывать знакомства.

4.Стараться внушить больному, что его состояние близко к нормальному или того хуже говорить фразу типа “всем плохо”. Пациент расценивает это как непонимание его состояния и не будет доверять врачу.

5.Требовать активной жизни с принятием важных решений. Даже если

родственники настаивают на этом, больной в депрессии не должен принимать серьезных решений, касающихся семьи, профессии, имущества.

Кто должен лечить депрессивных больных? В первую очередь психиатры и психотерапевты. Но они могут справиться с относительно небольшим потоком больных так называемой “большой депрессией”. Практически основная масса больных с депрессивными состояниями упорно посещают разных специалистов (чаще терапевтов) и лечатся от ИБС, запоров, гастритов, головокружений и т.д.

Полагаем, что в случаях достаточного доверия больного к врачу и наличия у врача определенного опыта, терапевт может проводить медикаментозную антидепрессивную терапию самостоятельно. Следует избегать традиционной ошибки и не назначать транквилизаторы, которые снимут страх и напряжение, но не повысят общий фон настроения.

Антидепресанты делятся на три группы:

1. Улучшающие настроение – имипрамин, мапротилин;

38

39

2.2.Успокаивающие и подавляющие страх, угнетающие психомоторику и наряду с антидепрессивным действием часто вызывающие сонливость – амитриптилин, доксепин;

3.3.Стимулирующие инициативу у угнетенноапатичных больных, эти

препараты стимулируют психомоторику и побудительные мотивы – дезипрамин, нортриптилин.

Выбор конкретного антидепресанта зависит от исходного вида депрессии. Дозу нужно медленно увеличивать и очень медленно ее снижать. Это связано с побочными эффектами, особенно сухостью во рту, усталостью. При постепенном увеличении дозы побочные эффекты проходят менее заметно. Препараты с успокаивающим действием (амитриптилин) назначаются вечером, со стимулирующим – утром и в обед. Начало антидепрессивного действия постепенное, улучшение самочувствия наступает через неделю, тогда как о побочных эффектах больные сообщают сразу. Максимум антидепрессивного действия развивается к концу 3 - 4 недели лечения, поэтому до этого срока не следует менять препарат.

Длительность лечения составляет несколько месяцев даже при отчетливом клиническом эффекте. Лишь после этого можно постепенно уменьшать дозу препарата.

Привыкание к антидепрессантам в отличие от транквилизаторов и снотворных не наблюдается. Однако, до лечения следует хорошо ознакомить больных с побочными эффектами, подготовить их психологически, что уменьшит процент отказов от терапии.

Имипрамин выпускается в драже по 0,025 г. Лечение начинают с половины таблетки утром и в обед, увеличивая дозу при необходимости. Противопоказан при аритмиях и аденоме предстательной железы.

Амитриптилин выпускается в таблетках по 0,025 г. Обычно начинают с 1/2 таблетки на ночь, дозу увеличивают медленно из-за побочных действий в виде сухости во рту, потливости, нарушений аккомодации. Противопоказания для назначения амитриптилина те же, что для имипрамина.

Нортриптилин выпускается в драже по 0,025 мг. Лечение начинают с 1/2 драже утром, при необходимости медленно увеличивая дозу до среднетерапевтической: 1 - 2 драже в сутки. Побочные эффекты те же, что у амитриптилина. Противопоказан при глаукоме, аденоме предстательной железы, язвенной болезни.

У депрессивных больных не следует назначать клофелин и резерпинсодержащие препараты типа адельфана, которые усугубляют депрессию вплоть до суицидных попыток.

39

40

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОДРОСТКОВОЙ СЛУЖБЫ

Медико-санитарное обеспечение подростков в РБ регламентируется приказом № 132 от 14 июля 1993 г. В этом приказе излагаются основные положения функционирования подростковой службы.

Должность подросткового врача предусмотрена в центральных и районных больницах, а также городских поликлиниках из расчета 1 должность на 1500 подростков в возрасте 15-17 лет включительно и учащихся старше 17 лет, обучающихся в ПТУ и средних специальных учебных заведениях, прикрепленных к данному лечебно-профилактическому учреждению. Отмечено, что необходимо прикрепить все подростковые учебные заведения (школы, лицеи, гимназии, ПТУ и средние специальные учебные заведения) к амбулатор- но-поликлиническим учреждениям для взрослого населения по месту нахождения для проведения профилактической и лечебно-оздоровительной работы.

Помимо подростковых кабинетов в поликлиниках организованы подростковые поликлинические отделения, здравпункты в ПТУ и средних специальных учебных заведениях, студенческая поликлиника в г. Минске. Кроме того созданы областные подростковые кабинеты и Республиканский подростковый кабинет. Сложившаяся система обеспечивает доступность медицинской помощи и динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков.

Для обеспечения преемственности участковые врачи-педиатры составляют этапный эпикриз с медицинским заключением по результатам наблюдения от 0 до 15 лет и по решению медицинской комиссии подростки передаются в подростковые кабинеты поликлиник для взрослого населения. В лечеб- но-профилактических учреждениях ежегодно проводятся медицинские осмотры среди подростков с 15 до 18 лет комиссией в составе терапевта (подросткового врача), хирурга, невропатолога, окулиста, отоларинголога, стоматолога, гинеколога (девушки), психиатра (допризывники, призывники). По показаниям привлекаются врачи других специальностей. При профилактических осмотрах выявляется 90 - 93 % всех хронических заболеваний и функциональных отклонений у подростков.

Состояние здоровья подростков последние годы внушает определенные опасения. Так в 1999 г. признано негодными к службе в армии 24,5 % призывников и еще 12,6 % дана отсрочка. Таким образом, около 1/3 юношей по состоянию здоровья не в состоянии проходить воинскую службу. В структуре первичной заболеваемости подростков в РБ в 1999г. обращает внимание достаточно высокий удельный вес следующей патологии: отравления - 8 %, болезни

40