20120312121941ctarost

21

Показанием для назначения антиаритмических препаратов служат высокие градации ЭС по Лауну (политопная, парная, групповая, ранняя ЭС), эпизоды желудочковой тахикардии. Препаратами выбора являются бе- та-адреноблокаторы. При неэффективности или противопоказаниях к их использованию применяется новокаинамид 1,5 г/сутки, мексилетин (мекситил) по 0,25 г 2 раза в сутки. В случаях сочетания желудочковой и наджелудочковой ЭС рекомендуется амиодарон (кордарон) 0,2 г 1 - 2 раза в сутки, дизопирамид (ритмилен) по 0,1 г 3 раза в день.

Наджелудочковая ЭС у пожилых больных подлежит антиаритмической терапии только в случае плохой субъективной переносимости. В первую очередь назначаются бета-адреноблокаторы, средствами ближнего резерва являются верапамил или дилтиазем.

У больных с СН применяется карведилол – новый бета-адреноблокатор с вазодилятирующей и антиоксидантной активностью, рекомендованный в первую очередь для лечения больных с сердечной недостаточностью.

Мерцание предсердий (МА). В гериатрической практике врач чаще сталкивается с лечением постоянной формы МА, нежели с купированием и профилактикой пароксизмов этого нарушения ритма. Целью лечения постоянной формы МА является урегулирование частоты сердечного ритма в пределах 70 - 80 в минуту при сохраняющейся аритмии. Этому виду аритмии нередко сопутствует СН, поэтому лечение СН и МА проводится одновременно.

МА традиционно подразделяется в зависимости от частоты желудочковых сокращений на:

брадисистолическую форму (менее 60 в мин.);

нормосистолическую форму (60 - 90 в мин.);

тахисистолическую форму (более 90 в мин.).

Брадисистолическая форма МА последние годы большинством кардиологов рассматривается как проявления синдрома слабости синусового узла (СССУ). При нетяжелом течении назначаются холинолитики внутрь (белладона, беллоид, беллатаминал, капли Зеленина), нонахлазин 0,06 3 раза в день. Если эта форма проявляется брадикардией менее 45 - 50 уд/мин с обмороками, приступами Морганьи-Эдамса-Стокса, назначают 1 мл 0,1 % р-ра атропина внутримышечно 2 - 3 раза в сутки и алупент 1 мл 0,05 % р-ра 2 - 3 раза в сутки. Таких больных направляют к кардиохирургу для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма (ИВР).

Нормосистолическая форма МА без лечения в практике встречается нечасто. Если эта форма не сопровождается СН, то специальное лечение не проводится. При назначении препаратов наперстянки по поводу СН на фоне нор-

21

22

мосистолической формы МА нередко развивается брадикардия. В этом случае возможны два варианта. Первый – добавление к наперстянке холинолитических средств. Второй – назначение гликозидов без отрицательного хронотропного действия. Таким гликозидом является клифт, препарат из морского лука, который лишь незначительно урежает сердечный ритм.

Тахисистолическая форма МА переводится в нормосистолическую путем назначения сердечных гликозидов, которые замедляют сердечный ритм (1 - 2 таблетки дигоксина в сутки). Доза дигоксина подбирается индивидуально до достижения ЧСС 60 - 80 уд/мин. Подбор дозы начинают как правило с 0,125мг дигоксина (1/2 таблетки), увеличивая дозу через 5 - 7 дней на 1/2 таблетки до достижения желаемой частоты сердечного ритма.

Если эффективный контроль числа сердечных сокращений на фоне приема 2 таблеток дигоксина (0,5 мг/сутки) недостижим, приходится комбинировать дигоксин с верапамилом или бета-адреноблокаторами. В случае комбинации дигоксина с верапамилом дозу гликозида требуется уменьшать на 1/2 - 1/3 из-за фармакологических взаимодействий. У некоторых больных хороший эффект достигается сочетанием дигоксина и бета-адреноблокатора в индивидуально минимальной дозировке.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ О Р З и о с т р ы й б р о н х и т

Острые бронхиты как и ОРЗ вызываются преимущественно вирусной флорой. Клиническое разделение ОРЗ и острого бронхита не всегда возможно, так как острый бронхит нередко бывает одним из проявлений ОРЗ. Нередко процесс распространяется по дыхательным путям в нисходящем направлении, приводя к развитию фарингита, ларингита, трахеита, бронхита. Диагноз острого бронхита принято устанавливать тогда, когда в клинической картине ОРЗ кашель является ведущим симптомом и имеется соответствующая рентгенологическая картина.

Клиническая картина ОРЗ и острых бронхитов у пожилых имеет следующие особенности:

неярко выраженный воспалительный синдром, температурная реакция невысокая, может быть нормальная и пониженная температура

тела;

нередкое развитие мелких множественных ателектазов легких;

длительная реконвалесценция;

обострение фоновых заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС); более частое развитие бронхопневмоний.

22

23

У лиц старше 60 - 65 лет при ОРЗ и острых бронхитах антибиотики следует назначать с первого дня болезни, учитывая предрасположенность к развитию пневмоний. Наилучшими являются те же антибиотики, что применяются для лечения внебольничных пневмоний у пожилых. Назначение антибиотиков строго обязательно в случае появления гнойной мокроты (указывает не присоединение бактериальной флоры) или бронхоспастического синдрома. Сульфаниламиды у пожилых людей за исключением бисептола не используются из-за недостаточной эффективности и большой частоты побочных реакций.

Оптимальными антибиотиками считаются амоксициллин клавуланат (аугментин, амоксиклав) по 375 мг через 8 часов внутрь или азитромицин (сумамед) по 0,25г 1 раз в день.

Более доступным является назначение амоксициллина по 0,5 через 8 часов внутрь или цефалексина по 0, 25г через 6 часов.

Кроме того назначаются отхаркивающие средства: термопсис, иодистый калий, бромгексин. Хорошим отхаркивающим и мукорегулирующим действием обладает амброксол (лазолван) в таблетках по 30 мг 3 раза в день. Следует избегать назначения притивокашлевых препаратов, за исключением особых случаев, чтобы не нарушать процесс очищения бронхов.

Х р о н и ч е с к и е о б с т р у к т и в н ы е з а б о л е в а н и я л е г к и х (ХОЗЛ)

ХОЗЛ представляют собой комбинацию хронического бронхита и эмфиземы легких. Считается, что у 40 % мужчин и 20 % женщин старческого возраста имеется ХОЗЛ, что вносит свой вклад в разнообразие старческих полипатий и занимает 5-е место в структуре летальности. Примечательно, что летальность от ХОЗЛ растет быстрее нежели от ИБС и нарушений мозгового кровообращения. В амбулаторной практике среди пожилых и старых лиц ХОЗЛ являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью.

В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы: воспалительное набухание слизистой бронхов, скопление в просвете густого секрета, сокращение гладких мышц бронхов, утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол.

Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции. Последний механизм, удельный вес которого в бронхообструкции у пожилых наиболее высок, необратим. Он связан с деструкцией эластического

23

24

каркаса легких, т.е. с эмфиземой. Так как у конкретного больного разграничить вклад отдельных компонентов затруднительно, принят термин ХОЗЛ, объединяющий сочетание бронхита и эмфиземы.

При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков:

дыхание сквозь сомкнутые щелью или трубочкой губы;

участие дополнительной дыхательной мускулатуры;

удлиненный выдох;

свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании (дистантные и аускультативные) и увеличение этих хрипов при форсированном дыхании;

набухание шейных вен на выдохе.

Верификация бронхиальной обструкции основана на изучении объема форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ1. В норме этот показатель составляет не менее 70 %. Индекс Тиффно, представляющий соотношение ОФВ1 к ЖЕЛ, чувствителен при легком течении ХОЗЛ, но чувствительность его уменьшается по мере прогрессирования болезни. В домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости может быть использована пикфлуометрия.

Основными проявлениями ХОЗЛ являются кашель и одышка. Это требует дифференциации с целым рядом заболеваний. Наиболее частыми причинами длительной одышки у пожилых людей являются:

1.Дыхательная недостаточность (ХОЗЛ, бронхиальная астма, плевральный выпот, рак легкого, асцит, ожирение),

2.Сердечная недостаточность,

3.Анемии.

Кашель может быть одним из проявлений туберкулеза, рака легких, левожелудочковой недостаточности, следствием приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и целого ряда иных причин. Нередко в силу характерной для пожилых полиморбидности наблюдается сочетание указанных причин у одного больного.

Особенностью обострений ХОЗЛ в пожилом возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит в клинической картине на первый план. Это может быть причиной запоздалого распознавания и лечения.

Среди внелегочных проявлений обострения ХОЗЛ наиболее часто встречаются:

появление или усугубление СН; появление или усиление нарушений сердечного ритма;

24

25

усиление имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии, что может проявиться дизориентацией, спутанностью сознания;

декомпенсация сахарного диабета;

усугубление хронической почечной недостаточности.

Основные причины тяжелого обострения ХОЗЛ: бронхолегочная инфекция (поначалу нередко вирусная), пневмония, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, неадекватная медикаментозная терапия (необоснованное или применение бета-адреноблокаторов в больших дозах, амиодарона, снотворных, седативных, диуретиков, глюкокортикоидов), метаболические нарушения (электролитный дисбаланс, нарушения питания), хирургические операции.

Лечение.

1.Антибиотикотерапия проводится при наличии гнойной мокроты, повышении температуры тела, лейкоцитозе по схемам, изложенным в разделе “Пневмония”.

2.Бронхолитическая терапия: применяется бета-2-агонисты, антихолинэргические средства, препараты теофиллина.

Оптимальными у пожилых людей являются антихолинэргические препараты в виде ингаляций, так как с возрастом количество и чувствительность бе- та-рецепторов в бронхиальном дереве уменьшается, плотность холинэргических рецепторов существенно не меняется. Основными антихолинэргическими препаратами является ипратропиум гидробромид (атровент) в виде дозированного ингалятора по 2 вдоха 3 - 5 раз в сутки. Может быть использован комбинированный препарат беродуал (ипратропиум гидробромид + бета-2-агонист фенотерол) по 2 вдоха 3 раза в сутки.

Среди бета-2-агонистов предпочтение отдается фенотеролу (беротек), сальбутамолу (вентолин), тербуталину (бриканил) ингаляционно. Лучше использовать ингаляторы типа небулайзера, что позволяет избежать координации вдоха с распылением препарата (у стариков этот маневр нередко вызывает затруднения). Кратность применения этих препаратов до 5 ингаляций в сутки.

Среди препаратов теофиллина лучше применять пролонгированные формы, – теопек, теотард, теобилонг по 1 таблетке в сутки (можно разделить на 2 приема). У больных ИБС и нарушениями ритма пролонгированные метилксантины следует применять с осторожностью и в уменьшенных дозах.

3. Муколитики и мукорегуляторы; наиболее эффективным считается ацетилцистеин 0,8 - 1,2 г/сут. в 4 - 5 приемов и амброксол (лазолван) по 30 мг 3 раза.

25

26

В тяжелых случаях при недостаточной эффективности рутинной терапии показано назначение глюкокортикостероидов. Очень важен контроль сопутствующих и фоновых заболеваний.

В н е б о л ь н и ч н ы е п н е в м о н и и Внебольничной пневмонией в отличие от внутрибольничной (нозокоми-

аальной) называют пневмонию, развившуюся в амбулаторных условиях.

Риск развития пневмонии существенно увеличивается с возрастом. Заболеваемость внебольничной пневмонией у пожилых людей в 2 раза выше, чем у людей молодого возраста. Частота госпитализаций по поводу пневмоний с возрастом увеличивается более, чем в 10 раз. Летальность у больных старше 60 лет с пневмококковыми пневмониями почти в 10 раз выше, чем в других возрастных группах и достигает 10 – 15 %. В пожилом и старческом возрасте, как правило, наблюдаются очаговые пневмонии и почти не встречаются крупозные (долевые) процессы.

Внебольничную пневмонию у лиц старших возрастных групп могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее частым возбудителем является пневмококк – около 1/3 случаев. Вторым по частоте возбудителем является гемофильная палочка – около 30 %. Следует обратить внимание, что с возрастом как этиологический фактор чаще встречается палочка Фридлендра. Это имеет место в первую очередь у лиц, злоупотребляющим алкоголем, у больных сахарным диабетом.

Клинические проявления пневмонии складывается из легочной и внелегочной симптоматики.

Внелегочная симптоматика у большинства старых людей с пневмонией является преобладающей, поэтому они нередко попадают во внепрофильные отделения со следующими диагнозами:

острый гастроэнтерит (рвота, понос, анорексия, нарушения сознания);

заторможенность, спутанность сознания, что имитирует дисциркуляторную энцефалопатию;

разнообразная патология системы кровообращения (коллапс, острая правоили левожелудочковая недостаточность, пароксизм мерцательной аритмии, частая экстрасистолия);

декомпенсация сахарного диабета;

нередкое развитие острой почечной недостаточности, особенно у лиц с сочетанием хронического пиелонефрита и сахарного диабета; подозрение на острое желудочно-кишечное кровотечение (внезапная потеря сознания, коллапс).

26

27

Лихорадка при пневмониях в пожилом и старческом возрасте бывает нечасто, заболевание по большей мере протекает с нормальной или даже пониженной температурой. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации нередко ошибочно трактуют как проявления сенильной деменции.

Лейкоцитоз может отсутствовать примерно у трети больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. У больных с выраженной сердечной или хронической дыхательной недостаточностью СОЭ как правило не ускоряется.

Легочные проявления носят более скудный или атипичный характер сравнительно с молодыми пациентами.

Наиболее типичными признаками являются развитие дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, тахипноэ) и кашель. У ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса кашель может отсутствовать, в силу чего одышка может быть основным или даже единственным проявлением.

Такие классические признаки пневмонии как притупление легочного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют.

Еще более сложная ситуация складывается при выслушивании влажных мелкопузырчатых хрипов. С возрастом увеличивается число людей с локальным пневмосклерозом легких, у которых прослушиваются влажные пневмосклеротические хрипы. Поэтому врач, который ранее не аускультировал пациента практически не в состоянии отличить воспалительные (пневмонические)

ипневмосклеротические хрипы.

Упожилых и старых людей весьма нередко выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах легких вследствие венозного застоя в малом круге кровообращения. Эти хрипы аускультативно также очень трудно отличить от пневмонических, так как застойные хрипы нередко локализованы только справа и реже бывают двусторонними.

Рак легкого очень часто начинается как повторные очаговые пневмонии в одном и том же сегменте (сегментах). Поэтому повторные бронхопневмонии в одной и той же зоне у пожилых людей должны вызывать настороженность в отношении новообразования.

Среди населения, особенно пожилого, достаточно часто встречается туберкулез легких. Как правило родственники настаивают на домашнем лечении по поводу кашля и неохотно доставляют старых пациентов для рентгенологического обследования. Здесь важна настойчивость и авторитетность врача, чтобы убедить родных провести рентгенологическое обследование.

27

28

Ошибочная интерпретация аускультативных данных и недооценка внелегочных проявлений является наиболее частой причиной неправильной диагностики, а также гипердиагностики пневмоний у пожилых.

Диагноз фридлендеровской пневмонии вероятен у лиц старше 50 лет, в первую очередь у больных сахарным диабетом, онкологических больных и особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Эта пневмония характеризуется повторными ознобами, стойкой ремиттирующей лихорадкой, выраженной интоксикацией, может быть менингиальноподобный синдром, мокрота темная, вязкая с запахом подгоревшего мяса, нередки прожилки крови. Характерна склонность к абсцедированию. Считается, что у пожилых лиц почти все абсцессы легких этиологически связаны с клебсиеллой Фридлендера.

Лечение В амбулаторной практике уточнение этиологии пневмонии малореально, тем более, что у половины больных пожилого возраста в ранние сроки отсутствует продуктивный кашель. Основным подходом к лечению является эмпирический выбор антибактериальных средств, исходя из фармакоэпидемиологических исследований.

Антибиотиком выбора для лечения внебольничной пневмонии у пожилых больных без сопутствующей патологии (сахарный диабет, СН, алкоголизм) является амоксициллин клавуланат, (аугментин, амоксиклав) в дозе 625мг через 8 часов внутрь или цефуроксим аксетил внутрь по 0,5 г через 12 часов. Это достаточно дорогие препараты, поэтому альтернативными средствами могут быть амоксициллин внутрь по 0,5 - 1,0 г через 8 часов или ампициллин по 1,0 г внутримышечно через 12 часов, а в промежутках между инъекциями по 1,0 г внутрь (кратность лечения – через 6 часов).

Как стартовые препараты очень эффективны цефалоспорины III поколения цефтриаксон (роцефин) по 1,0 г через 24 часа или по 0,5 г через 12 часов, а также цефотаксим (клафоран) по 1,0 г через 12 часов внутримышечно.

Макролиды, особенно новой генерации (кларитромицин, спирамицин, сумамед) в настоящее время рассматриваются как ведущие средства лечения внебольничной пневмонии у лиц молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм, хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями. У больных пожилого возраста значение макролидов ограничено вследствие иного спектра возбудителей пневмонии. Поэтому макролиды назначают лишь при отсутствии эффекта от амоксициллина клавуланата или цефалоспоринов в течение 3 - 4 суток). В такой ситуации очень эффективной считается комбинация макролидного антибиотика с цефалоспоринами III поколения.

28

29

На 3 - 4 сутки лечения пневмонии при правильно подобранной антибиотикотерапии нормализуется температура, улучшается самочувствие и состояние. Если в указанный срок желаемый эффект не достигается – необходима смена антибиотика.

Таблица Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии

у больных пожилого возраста

29

30

ривенно циллин/клавулат

Примечание: Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон. Фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин.

1 Сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм.

Антибактериальная терапия продолжается до достижения стойкой нормализации температуры тела в течение 3 - 4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляют 7 - 10 дней. После этого для долечивания рекомендуется назначение азитромицина (сумамеда) по 0,25 г один раз в сутки на протяжении 3 - 5 дней.

Критериями выздоровления от пневмонии является исчезновение физикальных и рентгенологических проявлений, стойкая нормализация температуры тела, нормализация общего анализа крови и общего состояния. После неосложненной пневмонии больные 6 месяцев наблюдаются диспансерно. Срок диспансерного наблюдения увеличивается до 12 месяцев после затяжной или осложненной пневмонии.

Б р о н х и а л ь н а я а с т м а ( Б А )

Описано 3 варианта развития БА у лиц старшей возрастной группы: непрерывное течение астмы, которая возникла в молодом возрасте, рецидив заболевания после длительной ремиссии, первоначальное возникновение БА в пожилом возрасте

Последний вариант встречается относительно редко и как правило у лиц с наследственной предрасположенностью. Считается, что чем старше человек, тем менее вероятно первичное развитие БА.

При объективном обследовании больных старшей возрастной группы обращает внимание значительная выраженность одышки при небольшом количестве хрипов в легких. Это объясняется преобладанием отечно-секреторного компонента над спастическим в формировании обструкции бронхов у этих больных.

Эозинофилы в мокроте, как и эозинофилия крови у пожилых людей с БА встречаются редко. Еще одной особенностью является нередкая аускультация влажных, а не сухих хрипов.

В пожилом возрасте БА часто сочетается с ИБС. Такое сочетание раньше считали редким, так как полагали, что при легочных заболеваниях атеросклероз развивается медленно. Теперь подобная сочетанная патология наблюдается часто и представляет определенные трудности в выборе терапии.

30