инфекционка
.pdfкожей эритемой равномерно яркой окраски, с четкими границами, тенденцией к периферическому распространению, краями неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени»), отеком и болезненностью; в последующем на месте эритемы может появиться шелушение кожи
б) эритематозно-буллезная - начинается как эритематозная, однако спустя 1-3 сут с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым; в дальнейшем пузыри лопаются, а на их месте образуются коричневого цвета корки, после отторжения которых видна молодая нежная кожа; в отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.
в) эритематозно-геморрагическая - протекает с теми же симптомами, что и эритематозная, однако на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.
г) буллезно-геморрагическая - имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания, но
образующиеся на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом
Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме рожи сохраняются 5-8 сут, а при других формах – 10-15 сут и более.
- характерны умеренное увеличение и резкая болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи л.у. (регионарный лимфаденит), гиперемия, уплотнение и болезненность лимфатических сосудов между очагом воспаления и пораженными л.у. (регионарный лимфангит)
Осложнения рожи (у 5-10% больных при тяжелой форме заболевания): флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абсцедирующая рожа), некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа), тромбофлебиты, хроническое нарушение лимфотока и лимфостаз (с развитием при повторных заболеваниях слоновости), инфекционно-токсическая энцефалопатия и инфекционно-токсический шок, вторичные пневмонии, сепсис
Диагностика рожи:
1) клинико-анамнестические данные (острое начало болезни, характерный вид очага поражения, наличие заболеваний рожей в
анамнезе, выявление предрасполагающих факторов)
2) изменения в ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышением СОЭ
Дифференциальный диагноз рожи проводится с:
1)с флегмоной, абсцессом – при флегмоне очаг поражения нечетко отграничен от здоровых тканей, наибольшая болезненность в центре очага, интоксикация появляется позже местных изменений, при абсцессе определяется флюктуация
2)с тромбофлебитом – болезненность и гиперемия кожи распространяются по ходу сосудистого пучка, часто пальпируются плотные болезненные тяжи по ходу вен
3)с узловатой эритемой – характерны отграниченные множественные малоболезненные элементы, расположенные симметрично на разгибательной поверхности голеней, бедер, предплечий, нет лимфаденита
4)с дерматитом, экземой – не характерны интоксикация и лихорадка, есть зуд, мокнутие, инфильтрация и шелушение кожи
5)с кольцевидной эритемой при болезни Лайма – локализуется чаще на ногах, имеет кольцевидную форму с бледным центром, в
котором можно заметить след от присасывания клеща; бурное начало и резкая интоксикация не характерны
6) с эризипелоидом – бактериальный зооноз, вызываемый Erysipelothrix rhusiopathiae, проникающей в организм через поврежденную кожу (чаще кистей); характерны профессиональный характер заболевания (мясники, продавцы рыбы, повара), появление в области кистей припухлости и эритемы, сопровождающейся жжением и зудом без лихорадки и явлений общей интоксикации
Лечение рожи:
1.Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением болезни, многократно рецидивирующей рожей, при наличии тяжелого преморбидного фона (диабет, ожирение, ХСН), остальные лечатся амбулаторно
2.Постельный режим в первые 5 дней, а при поражении нижних конечностей в течение всего периода заболевания.
3.Этиотропная терапия – ЛС выбора: феноксиметилпенициллин внутрь по 0,5 г 4 раза/сут 10-14 дней, бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД в/м однократно, альтернативные ЛС - при аллергии к бета-лактамам: внутрь азитромицин 250 мг 1 раз/сут 10-14 дней,
кларитромицин по 250 мг 2 раза/сут 10-14 дней, клиндамицин по 300 мг 3 раза/сут 10-14 дней. По окончании курса лечения с целью профилактики рецидивов вводится 1,5 млн. ЕД бициллина-5 или 1,2 млн. ЕД бициллина-3 в/м
4.Витаминотерапия: поливитамины по 2 драже 3 раза/сут внутрь
5.После нормализации температуры – ФТЛ (субэритемные дозы УФО на пораженный очаг, УВЧ на область инфильтрата и регионарных л.у.)
6.При затяжной и рецидивирующей роже показана госпитализация с последующим проведением 2 курсов АБТ препаратами разных фармакологических групп, иммуномодулирующей терапии (пентоксил, метилурацил, продигиозан), применения ГКС (преднизолон по 30-40 мг/сут в течение 5-10 сут) и др.
7.В случае упорных рецидивов рожи показана бициллинопрофилактика: 1,5 млн ЕД бициллина-5 в/м 1 раз/мес в течение 3-5 лет.
225. Столбняк. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Столбняк (тетанус) – острое инфекционное
заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением ЦНС, клинически проявляющееся приступами генерализованных судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса.
Этиология: Clostridium tetani – Гр+ палочка, облигатный анаэроб, имеет жгутиковый и соматический АГ, во внешней среде существует в виде чрезвычайно устойчивых спор, прорастающих при благоприятных анаэробных условиях в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин
Эпидемиология: основной источник – почва, реже – кишечник жвачных животных; входные ворота инфекции – мелкие бытовые травмы кожи (проколы, ссадины, трещины и др.), в условиях военного времени – раны.
Патогенез: попадание спор МБ через дефекты кожных покровов в анаэробные условия (при ишемии, некрозе тканей, наличии флоры, потребляющей кислород) --> прорастание в вегетативные формы, выделение экзотоксина (3 фракции: тетаноспазмин, тетаногемолизин, протеин, усиливающий синтез АХ) --> гематогенное, лимфогенное и периневральное распространение тетаноспазмина по организму и
прочная фиксация на отростках нервных клеток --> проникновение тетаноспазмина путем ретроградного аксонального транспорта в ЦНС --> избирательная блокада тормозящего действия вставочных нейронов на мотонейроны с нарушением координации эфферентных рефлекторных дуг --> импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение, на фоне которого периодически появляются генерализованные судороги, обусловленные афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов --> гипертермия, большие энергозатраты, дыхательная недостаточность (из-за постоянного напряжения дыхательных мышц) --> метаболический ацидоз, асфиксия, нарушение деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров.
Клинические проявления столбняка:
-инкубационный период 1-2 недели (от 1 до 21 суток), чем он короче, тем тяжелее заболевание
-ясное сознание в течение всего заболевания
-острое начало с тонического напряжения (тризма) жевательных мышц с затруднением открывания рта (в начале болезни выявляется
путем поколачивания по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти), затем появляются «сардоническая улыбка»
вследствие спазма мимической мускулатуры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки
-поражение мускулатуры идет по нисходящему типу; т.к. скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преобладают экстензорные проявления: ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), выпрямление конечностей
-характерные выраженные мышечные боли
-тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и гипоксии
-на фоне постоянного (без раслабления) гипертонуса крупных мышц конечностей под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до мин, сопровождающиеся гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии
- мочеиспускание и дефекация затруднены (изза спазма мышц промежности)
Клинические формы столбняка:
а) генерализованный – описан выше
б) местный – без лечения обычно переходит в генерализованный:
а) локальное поражение в области раны
– проявляется местным гипертонусом с локальными судорогами
б) бульбарный столбняк Бруннера –
поражение продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров
Причины летального исхода (осложнения столбняка): асфиксия из-за спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы или (чаще) непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности.
Диагностика столбняка:
1) эпиданамнез (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные
вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду)
2)клиническая картина (классическая триада - тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия)
3)посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях (положительный результат лишь в 30% случаев)
Дифференциальная диагностика столбняка проводится с:
а) отравлением стрихнином – также характерны генерализованные судороги, но между ними происходит полное расслабление мышц, имеется мидриаз
б) эпилептическим приступом –
генерализованные судороги завершаются сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием
в) судорогами при истерии – судорожный припадок похож на проявления столбняка, но сопровождается эмоциональными реакциями (хохот, плач, больные рвут одежду, кидают различные предметы и др.)
г) тетанией – приступы судорог начинаются с дистальных отделов конечностей («конская