201403050945118

вольно быстро. Эффективность ее связывают с гравитационным влиянием, а не с воздействием на НПС.

Диетотерапия второй важный элемент консервативного лечения. Изменяют основные составляющие режима питания ребенка грудного возраста:

объем одного кормления;

интервал между кормлениями;

консистенцию смеси, иных видов прикорма. У детей старше 6 месяцев изменяют, кроме того:

набор продуктов питания;

способы их кулинарной обработки.

Частое дробное кормление ребенка небольшим по объему количеством пищи снижает вероятность рефлюкса. Однако важно, чтобы ребенок получил необходимую ему суточную дозу пищи. Для чего увеличивают на одно число кормлений и уменьшают на 15-20% разовый объем съедаемой пищи. Поскольку ГЭР легче возникает при жидкой консистенции пищи, больным детям следует готовить более густую пищу. Это достигается включением в рацион питания различных каш, начиная с 5% манной каши и постепенно доводя до 10-15%- ной. Объем такой пищи увеличивают до трети суточной потребности.

Позиционная терапия в сочетании с дробным кормлением густой пищей обеспечивает положительный эффект у 90% больных. Однако лечение нужно проводить длительное время 12-15 месяцев.

При лечении детей старшего возраста полностью сохраняют свое значение позиционная терапия. Спать следует с высоким изголовьем. Головной конец кровати поднимают на 2·10-2 м. Такое же значение имеет и диетотерапия. Частое и дробное питание (6-7 раз в день). Принимать нужно механически, химически и термически щадящую пищу, что соответствует столу № 1 по Певзнеру. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до ночного сна. Из рациона исключают шоколад и изделия из него, цитрусовые плоды, кофе, уменьшают количество жира. Указанные продукты влияют на функцию НПС. В частности, кофе уменьшает давление в зоне НПС и повышает кислотообразование в желудке. Исключается также употребление газированных вод и напитков. Не допускается длительная задержка стула.

Поскольку ГЭР провоцируется некоторыми физическими упражнениями, определенным положением тела, больным следует избегать глубоких наклонов туловища. Не рекомендуется выполнять гимнастические упражнения с напряжением мышц брюшного пресса, поднимать тяжести, затягивать туго поясные

22

ремни и резинки. Дети в организованных коллективах могут заниматься в группах лечебной физкультуры.

Успешной реализации длительной программы консервативного лечения должна предшествовать глубокая разъяснительная беседа врача с родителями и больным ребенком старшего возраста.

Медикаментозное лечение. Выраженные клинические проявления эзофагита со значительными функциональными и морфологическими изменениями требуют назначения медикаментозного лечения. К наиболее известным лекарственным препаратам, издавна применявшимся при лечении ГЭР, относятся антацидные средства. Они нейтрализуют избыточно выделяющуюся в желудке соляную кислоту, устраняют ее раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода и такие неприятные симптомы, как изжога и боль. По быстроте симптоматического эффекта антациды заметно превосходят антисекреторные препараты (в том числе Н2 – блокаторы гистамина). Антацидные препараты повышают тонус НПС, способствуя нарастанию уровня сывороточного гастрина. Из двух типов антацидных препаратов (всасывающихся и не всасывающихся) при лечении эзофагита у детей предпочтение отдают не всасывающимся, которые имеют ряд преимуществ:

во-первых, их можно применять длительно; во-вторых, они не вызывают изменения кислотно-щелочного состояния

(алкалоза); в-третьих, оказывают пролонгированное действие.

В настоящее время отдается предпочтение антацидам, содержащим гидроокись алюминия и магния (маалокс, фосфалюгель, гастал и т.д.), а также альгиновую кислоту (топаал, топалкан), пролонгирующую действие антацидов при ГЭР. Больший эффект достигается тогда, когда антациды принимают медленно, находясь в горизонтальном положении. Гелеобразная структура препаратов обеспечивает обволакивание воспаленной слизистой оболочки пищевода. Форма геля обеспечивает равномерное его распределение по слизистой оболочке пищевода и желудка, а тем самым и более продолжительный эффект.

Препараты назначают по 5 мл детям до 10 лет и по 7,5 мл детям старше

10 лет за 40-60 мин до или после еды 4 раза в день (утром, днем, вечером и перед сном). В течение получаса после приема препарата не рекомендуется употреблять жидкость, чтобы не уменьшить защитный эффект. Длительность курса лечения 4-6 недель.

Антацидные препараты применяют в сочетании с вяжущими, противовос-

палительными и способствующими процессам регенерации слизистой оболоч-

ки пищевода средствами (викалин, викаир, гастрофарм). Вяжущие и обвола-

23

кивающие препараты вступают в реакцию с тканевым белком. На поверхности слизистых оболочек, особенно на эрозированной, изъязвленной поверхности, образуются альбуминаты в виде тонкой пленки. Эта содержащая белок мембрана защищает слизистую оболочку от действия протеолитических ферментов, забрасываемых при ГЭР в пищевод, уменьшает отек и гиперемию в зоне воспаления.

Викалин и викаир назначают по 1/2-1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 6-8 недель. Перед употреблением таблетки рекомендуется растворять в теплой воде. Винилин выпускается в желатиновых капсулах, его назначают после еды через 5 часов по одной капсуле в день (обычно после раннего ужина). Курс лечения 2-3 недели.

Важное место в комплексном лечении больных РЭ занимают Н2- блокаторы гистамина. Из-за более высокой эффективности и меньшей частоты побочных эффектов в настоящее время предпочтение отдается Н2-блокаторам группы ранитидина (ранисан, зантак и др.) и фамотидина (лецедил, гастросидин и др.). Суточные дозы Н2-блокаторов при лечении РЭ должны быть выше, чем при терапии язвенной болезни (не менее 450-600 мг ранитидина и 60-80 мг фамотидина), а продолжительность курса лечения должна быть не менее 8-12 недель.

В лечении больных РЭ хорошо зарекомендовал себя блокатор Н+К+АТФазы омепразол (омепрол, омез и др.). В дозе 20-40 мг/сутки он способствует быстрому исчезновению субъективных симптомов заболевания и заживлению эрозий, особенно в случаях, резистентных к терапии блокаторами Н2-рецепторов.

Особое место в ряду лекарственных препаратов, применяющихся при лечении РЭ, занимают прокинетики медикаментозные средства, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта и обладающие антирефлюксной активностью. До последнего времени с этой целью использовали, в основном, блокаторы допаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). В настоящее время предпочтение отдается домперидону (мотилиум), который в отличие от метоклопромида, не вызывает экстрапирамидальных нарушений. Церукал назначают детям из расчета не более 0,1-0,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу дают в 2-3 приема за 30 мин до еды. Лечение проводят в течение 2-3 недель.

В последние годы при лечении ГЭР стали с успехом применять цизаприд (пропульсид, координакс), который повышает сократительную способность пищевода и желудка, увеличивает тонус НПС, стимулируя освобождение ацетилхолина в результате активации недавно обнаруженного нового типа серото-

24

ниновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях пищевода, желудка и кишечника. По данным различных авторов, применение цизаприда в дозе 10 мг 3-4 раза в день в течение 6-12 недель давало положительный эффект у 67-80% больных РЭ. Более высокая эффективность наблюдается при комбинации цизаприда и Н2-блокаторов гистамина.

Периферические холинолитики (атропин, платифиллин и др.), несмотря на их антисекреторную активность, противопоказаны больным ГЭР, поскольку они снижают тонус НПС.

Определенное значение в лечении РЭ имеют витамины, нормализующие состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции ЖКТ, способствующие устранению трофических нарушений слизистой оболочки пищевода. Наиболее активны в этом отношении ретинол (вит.А), тиамин (вит.В1), рибофлавин (вит.В2), пиридоксин (вит.В6). Перечисленные витамины назначают внутрь. Лишь при тяжелом течении заболевания в продолжение нескольких первых дней лечения целесообразно вводить их внутримышечно. Предпочтительнее применение масляного раствора витамина А (растворы ретинола ацетата и ретинола пальмитата в масле) в дозе 1,5-2 мг/сут-5000-6600 МЕ. Витамин В1 целесообразно применять в виде тиамина бромида в дозе 0,015-0,03г через день в течение 16 дней. Рибофлавин назначают по 0,005-0,01г в день в зависимости от возраста в течение 1-1,5 месяцев.

Хирургическое лечение. Неэффективность консервативной терапии в течение 4-6 недель, а также выраженный эзофагит, пептический стеноз пищевода, сохраняющийся аспирационный синдром, а также наличие ГЭР, обусловленного эзофагеальной грыжей, предопределяют показания к оперативному лечению. По мнению многих хирургов, неадекватность хирургической тактики, несвоевременность оперативного лечения при ГЭР может привести к ахалазии.

В настоящее время все большее число хирургов отдает предпочтение лапароскопической фундопликации по Ниссену. Хорошие функциональные результаты (клиническое улучшение, нормализация эндоскопической картины, повышение тонуса НПС), минимальный косметический ущерб, обусловленный оперативным доступом (в сравнении с традиционной верхнесрединной лапаротомией) способствуют сравнительно быстрой реабилитации пациентов.

Независимо от способов лечения, дети с гастроэзофагеальным рефлюксом подлежат длительному (не менее 2 лет) диспансерному наблюдению педиатром и детским хирургом в поликлинике по месту жительства.

25