201403050945118

вые ощущения могут появляться и спонтанно, вне какой-либо связи с приемом пищи. У детей старшего возраста при эзофагите в 33% случаев боль в эпигастральной области возникала при быстрой ходьбе, беге, прыжках и даже при форсированном глубоком дыхании. Появление этих болезненных ощущений обусловлено забросом желудочного содержимого в пищевод в связи с повышением внутрибрюшного давления вследствие увеличения амплитуды активных сокращений мышц живота и дыхательных движений диафрагмы. Кроме того, при глубоком дыхании изменяется давление в полости грудной клетки, что при недостаточной функции клапанов кардиального сфинктера приводит к ГЭР. Нередко болевые или неприятные ощущения возникают в период ночного сна, о чем косвенно можно судить по заявлению родителей о тревожном сне ребенка, временами длительном беспокойстве, стонущем дыхании. В дневное время у 12% больных эпигастральный болевой синдром появляется в положении лежа. Поэтому дети избегают занимать горизонтальное положение, а если и ложатся, то, обязательно согнув ноги в коленях. Дети старших возрастных групп для уменьшения болевых ощущений иногда принимают вынужденное положение садятся, несколько наклоняясь вперед, руками или каким-либо предметом стараются умеренно надавливать на эпигастральную область. Кратковременная задержка дыхания или удлинение выдоха также вызывают снижение интенсивности боли. Все указанные приемы облегчения болевых ощущений имеют в своей основе устранение условий, облегчающих заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. У 52% больных боль носит ноющий, давящий, иногда распирающий характер, у 42% приступообразный. Длительность болевых ощущений различна у детей школьного возраста не превышает 2-3 часов, у дошкольников – менее продолжительна.

Диспептический синдром при эзофагите особенно выражен в период обострения. Прежде всего, необходимо отметить отрыжку. У детейдошкольников этот признак замечают родители, а дети школьного возраста говорят о нем сами. Отрыжка наблюдается у 50-58% больных. Как правило, отрыжка воздухом, реже с примесью кислого желудочного содержимого или с привкусом горечи, что объясняется наличием дуоденогастрального рефлюкса. Появляется у большинства больных после еды, иногда при физической нагрузке. Периодичность появления различная: у одних детей это постоянно выраженный, частый симптом; у других наблюдается эпизодически. Обычно больные дети мало обращают внимание на отрыжку и не жалуются на нее. Выявляется этот симптом после наводящих вопросов. Возникновение отрыжки во время приема пищи или спустя некоторое время после него объясняется повыше-

12

нием внутрижелудочного давления и спазмом привратника на высоте пищеварения. Отрыжка способствует снижению давления, что уменьшает интенсивность таких неприятных ощущений, как чувство распирания, тяжести в подложечной области.

Изжога наблюдается у 38,4% больных. Меньшая частота выявления этого симптома, по-видимому, объясняется недостаточностью словарного запаса у детей для характеристики симптома, особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте. Дети описывают этот симптом как ощущение тепла или жжения в проекции эпигастрального угла или в нижней трети грудины. Изжога появляется обычно после еды, реже вечером, и очень редко в ночное время. Поскольку дети внешне легко переносят это ощущение, можно лишь предположить, что оно менее мучительно и неприятно, чем у взрослых. Изжога связана с относительной недостаточностью кардии, что приводит к забросу кислого желудочного содержимого и раздражению воспаленной слизистой оболочки пищевода.

К редким симптомам эзофагита следует отнести дисфагию, икоту, затруд-

ненное дыхание, слюнотечение, ипохондрическое состояние, признаки стенозирования пищевода.

13

окружающих органах. Как правило, одновременно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку. При исключении врожденного пилоростеноза, частичной кишечной непроходимости (врожденного стеноза) двенадцатиперстной кишки младенца переводят в горизонтальное положение и выполняют провокационную пробу путем создания компрессии желудка умеренным давлением на живот рукой рентгенолога в течение 30 секунд. Наполнение желудка должно соответствовать объему одного кормления. Сила давления на живот не имеет существенного значения, так как внутрибрюшное и внутрижелудочное давление создается сокращением брюшного пресса беспокоящегося ребенка, провоцируя условия, возникающие при плаче, дефекации и т.п.

Выявление повторяющегося рефлюкса бариевой взвеси из желудка в пищевод свидетельствует о слабости нижнего пищеводного сфинктера.

Кроме того, оценивают высоту рефлюкса и скорость очищения пищевода от контрастного вещества. По рентгенограмме вычисляются ширина просвета пищевода и длина нижнего пищеводного сфинктера, которая в норме составля-

ет в среднем 1,14±0,06·10-2м.

В тех случаях, когда провокационная проба отрицательная, необходимо провести контрастирование пищевода. Для этого ребенку дают 1/2 чайной ложки сметанообразной бариевой взвеси. Оценивают контуры органа, состояние рельефа слизистой оболочки и скорость очищения от контрастного вещества. Если очищение замедленно, то диагностируется ГЭР вследствие недостаточности среднего пищеводного сфинктера. При хорошем очищении пищевода выполняется нагрузочная проба, которая заключается в компрессии живота в момент прохождения бариевой взвеси через нижнюю половину пищевода. У здоровых детей этот прием не влияет на скорость очищения пищевода. При слабости среднего пищеводного сфинктера сокращающаяся ампула вызывает его раскрытие, вследствие чего контрастное вещество длительно циркулирует между верхним и нижним пищеводными сфинктерами. Механизм этой пробы объясняется тем, что компрессия живота, вызывая увеличение давления в желудке, приводит к повышению давления нижнего пищеводного сфинктера. В результате увеличивается пороговое давление его раскрытия, в ампуле для перемещения содержимого в желудок необходимо создать более высокое давление, чем обычно. Если средний пищеводный сфинктер ослаблен, он не выдерживает повышенной нагрузки, в результате чего бариевая взвесь проскальзывает из ампулы в проксимальный отдел пищевода. Детям старше 5 лет проводят также водно-сифонную пробу, которой определяется раскрытие нижнего пище-

15

водного сфинктера при глотании воды. Ребенок при выполнении этого исследования лежит горизонтально с приподнятым тазовым поясом и пьет воду через резиновую трубку из стакана, стоящего около его щеки справа.

У больных с четкими клиническими признаками рефлюкса и его осложнения рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% наблюдений, тогда как у 14% пациентов рентгенологическое обследование патологии не выявляет. При отсутствии осложнений рентгенологические симптомы рефлюкса выявляются значительно реже у 30-50% больных. Это не означает, что результаты обследования ошибочны. При наличии рефлюкса разрешающая способность методики не всегда позволяет фиксировать диагностические признаки в момент рентгенографии. Поэтому,

если есть четкие анамнестические признаки рефлюкса, то отсутствие его рентгенологических проявлений не является достаточным основанием для исключения предположительного клинического диагноза.

Требуется проведение наряду с повторным рентгенологическим исследованием применение других дополнительных методов диагностики.

Эзофагеальная сцинтиграфия основана на регистрации интенсивности излучения радионуклидов, которые забрасываются вместе с содержимым желудка в пищевод, что позволяет определить активность рефлюкса и особенно выявить аспирацию желудочного содержимого. Если ГЭР не выявляется, тогда оценивается время опорожнения желудка. При задержке эвакуации более 50% меченого материала остается в желудке свыше 60-90 минут. Доза активного облучения меньше, чем при обследовании с взвесью сульфата бария, что существенно при обследовании детей в зонах жесткого радиационного контроля. Тем не менее, истинная ценность этого метода остается пока неясной, его чувствительность колеблется в широком диапазоне от 10 до 93%.

Многоканальная внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Метод электрометрического определения концентрации ионов водорода в верхних отделах желудочно-кишечного тракта относится к одному из новых методов исследования органов пищеварения. Благодаря применению многоканального зонда возможна комплексная оценка секреторной и двигательной функции пищевода и нижележащих органов желудочно-кишечного тракта. Методика позволяет определить интенсивность кислотообразования в желудке, нейтрализующую способность внутренней среды антрального отдела желудка, изменения реакции в пищеводе и двенадцатиперстной кишке, функционально отграниченных от желудка физиологическими сфинктерами. Изменение показателя концентрации ионов водорода в просвете пищевода дает возможность

16

диагностировать ГЭР, его продолжительность и интенсивность.

Определение рН в просвете пищевода проводится двумя способами. Вопервых, это может быть кратковременное исследование тест Tuttle. И, вовторых, постоянное на протяжении суток исследование рН-мониторинг пищевода, что предпочтительнее, и осуществляется в современной клинической практике.

В физиологических условиях реакция среды в пищеводе слабощелочная или близкая к таковой (рН 6,5-7,5). При суточном мониторинге врач, проводящий исследование, отмечает эпизоды рефлюкса в дистальный отдел пищевода, о чем обычно говорит снижение показателей рН до 4,0 и меньше.

Регистрируется:

общее количество рефлюксов,

число эпизодов продолжительностью более 5 мин,

длительность самого продолжительного эпизода,

средняя продолжительность рефлюкса,

общее время исследования, в течение которого рН было ниже 4,0.

Для количественной оценки ГЭР эти показатели учитываются в совокупности. Показатель рефлюкса рассчитывается по формуле

(tpH<4 :tис)∙100,

где

tpH<4 – продолжительность регистрации в пищеводе рН менее 4,0 tис - общая продолжительность исследования.

Показатель физиологического рефлюкса у младенцев равен 10%. О патологическом рефлюксе свидетельствуют:

общее число эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или

общая продолжительность регистрации внутрипищеводного рН менее 4,0 превышает 2 часа

В настоящее время большинство исследователей считают, что длительное

измерение рН лучший и единственно достоверный метод оценки ГЭР. Выявляемость ГЭР с помощью этого теста составляет от 90 до 100%.

Фиброэзофагогастроскопия может выполняться у пациентов с массой тела более 2 кг и позволяет осуществить визуальную оценку внутренней поверхности пищевода на всем его протяжении, а также дает возможность осмотреть слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.

У здоровых детей слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовый цвет; она гладкая, блестящая, сосудистый рисунок хорошо прослеживается по всей длине пищевода. Складки слизистой оболочки нежные, хорошо расправ-

17

ляются. В зоне эзофагокардиального перехода интенсивность цвета слизистой оболочки нарастает. Просвет кардии имеет вид розетки, которая у детей, как правило, расположена на уровне хиатального кольца. Видна четкая демаркационная линия перехода многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода в яркий цилиндрический эпителий слизистой оболочки желудка. У детей грудного раннего возраста складки слизистой оболочки пищевода выражены очень слабо или совсем не выражены. Богатая васкуляризация стенки пищевода характеризуется усилением сосудистого рисунка слизистой оболочки, создает условия для ее повышенной ранимости. У детей уровень перехода слизистой оболочки пищевода в желудочную соответствует проекции диафрагмальной щели или смещен проксимально на 0,5÷1·10-2м. У детей первых лет жизни линия перехода слизистой оболочки пищевода и желудка слегка изогнута, зубчатость сглажена.

При гастроэзофагеальном рефлюксе выявляются различной степени выраженности:

гиперемия;

отек;

кровоточивость;

эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода,

что в настоящее время служит «золотым стандартом» в диагностике рефлюксэзофагита.

Возможно выявление:

утолщения складок слизистой оболочки;

изменения тонуса стенок пищевода, его перистальтики;

исчезновения линии перехода слизистой оболочки пищевода в желудок;

зияния кардии и заброса содержимого желудка в пищевод.

Эти, так называемые косвенные, признаки ГЭР имеют меньшее значение в диагностике заболевания, поскольку они могут возникать вследствие наличия в пищеводе тубуса эндоскопа. Эффективность эндоскопического метода в диагностике эзофагита, по данным литературы, составляет 96%.

При неотчетливых визуальных данных приобретают значение морфологи-

ческие и гистохимические исследования слизистой пищевода, биопсия кото-

рой производится при фиброэзофагоскопии. Лабораторные морфологические исследования при визуально (эндоскопически) неизмененной слизистой оболочке в ряде случаев позволяют выявить признаки воспаления подслизистого слоя, что подтверждает наличие эзофагита. Морфологическое исследование последняя, наиболее объективная диагностическая инстанция, имеющая ряд

18

преимуществ перед другими видами исследований.

Эзофаготензокимография (манометрия) пищевода как функциональный метод используется для оценки тонуса НПС. В настоящее время все чаще применяют автоматизированную компьютерную оценку тонуса НПС, которая дает возможность значительно точнее определить его изменения. Результаты этого исследования наиболее важны при выборе типа хирургического вмешательства в случае безуспешности консервативного лечения.

Дифференциальная диагностика

Имеется большое количество самых разнообразных заболеваний, сопровождающихся рвотой у детей во всех возрастных группах. Для дифференциальной диагностики значение имеют лишь некоторые из них.

Пилороспазм. Мы полагаем, что пилороспазм, существовавший прежде в качестве самостоятельной нозологической единицы, на самом деле является ни чем иным как не диагностированным ГЭР или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров.

Пилоростеноз. Рвота чаще всего возникает к концу 3-4 недели жизни ребенка, иногда в первые 2 недели. Вначале почти после каждого кормления, позже может быть не связана с приемом пищи. Рвота «фонтаном», большим количеством створоженного молока, превышающим, в отличие от ГЭР, по количеству объем одного кормления. Рвотные массы с кислым запахом без примеси желчи. Достаточно быстро появляются признаки гипотрофии с дефицитом массы тела, дегидратации – запавший большой родничок, снижение эластичности кожи, тургора, уменьшается число мочеиспусканий. При осмотре можно выявить перистальтику желудка симптом «песочных часов». При пальпации живота, справа от пупка, иногда удается обнаружить объемное образование слабо подвижное, плотноэластическое, безболезненное с гладкой поверхностью и четкими контурами гипертрофированный пилорус. Окончательный диагноз пилоростеноза устанавливается при ультрасонографии (УЗИ), рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью. Реже используют фиброгастродуоденоскопию. Препилорический мембранозный стеноз (атрезия) желудка в отличие от клинических проявлений врожденного пилоростеноза характеризуются появлением рвоты с первых часов жизни.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические проявления идентичны с ГЭР. Диагноз подтверждается при ФГДС и рентгенографии желудка с нагрузочными пробами.

Повреждения центральной нервной системы. Могут сопровождаться рвотой, которая иногда превращается в ведущий и наиболее манифестирующий

19

симптом заболевания. Однако при более тщательном обследовании ребенка удается выявить неврологическую симптоматику судороги, мышечный гипертонус или гипотонус, выбухание родничка. В ликворе возможно обнаружение следов крови.

Врожденный стеноз 12-типерстной кишки обусловлен различными причинами и проявляется признаками частичной дуоденальной непроходимости. Рвота у больных с этой патологией нередко возникает в конце первой, начале второй недели жизни. Однако у большинства новорожденных в рвотных массах обнаруживается примесь желчи, хотя у части младенцев рвота бывает и без примеси желчи. Диагноз подтверждается при контрастном рентгенологическом обследовании, когда через 15-20минут после введения в желудок бариевой взвеси выявляется расширенная вертикальная или горизонтальная ветвь 12-типерстной кишки с нарушением пассажа по ней.

Эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатитиперст-

ной кишки. Ведущей жалобой больных с гастритом и язвенной болезнью является болевой симптом. В младшем возрасте дети не могут точно локализовать боль и жалуются на неопределенные боли по всему животу или в области пупка. Дети старшего возраста чаще всего локализуют боль в эпигастральной области, нередко четко указывают зону наиболее интенсивной боли: на 2-3 см выше пупка справа или слева от средней линии живота.

В начале заболевания боль имеет неопределенный характер, сравнительно быстро исчезает самостоятельно либо после местного применения тепла. В последующем боли становятся более упорными, частыми, интенсивность их увеличивается, становится отчетливой сезонность появления в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Боль возникает или усиливается сразу же после приема пищи или через 1,5÷2 часа после еды. Диагноз уточняется при ФГДС.

20