Врожденный кандидоз.
В настоящее время доказана возможность внутриутробного инфицирования плода грибами рода Candidaчерез плаценту или околоплодные воды. На долю врожденного кандидоза приходится 0,4% (Цинзерлинг А.В., 1987), т.е. можно говорить о весьма небольшой частоте внутриутробного кандидоза. Процесс может быть локальным, но наиболее характерно развитие генерализованной формы с поражением прежде всего головного мозга, а также легких, почек и других органов. Возникновению генерализации кандидоза при внутриутробном заражении способствуют дополнительные факторы, снижающие резистентность плода и ребенка, прежде всего это наличие акушерской и экстрагенитальной патологии у матери, формирующей состояние гипоксии и гипотрофии плода. Морфологической основой поражения при врожденном кандидозе являются многочисленные очаговые поражения типа гранулем, в которых находится большое количество элементов гриба Candida. В головном мозге имеются очажки разрастения псевдомицелия на фоне преимущественно глиальной реакции. Важным доказательством внутриутробного трансплацентарного пути заражения служит обнаружение псевдомицелия Candida и грануломатозной реакции в стенке пупочной артерии и урахуса. Врожденный кандидоз выявляется в первые часы жизни. У большинства детей поражается слизистая оболочка губ, у меньшего числа возникает вульвит, в части случаев имеется псевдопустулезный дерматит кожи туловища. В клинической картине обращает внимание тяжелое общее состояние, поражение ЦНС и развитие пневмонии. Состояние усугубляется нередким сочетанием кандидоза с бактериальными процессами, обусловленными клебсиеллами, а в части случаев одновременно с клебсиеллезом регистрируются микоплазменные или вирусные, преимущественно внутриутробные инфекции. Врожденный кандидоз протекает тяжело и в большинстве своем заканчивается летально.
Диагностика кандидоза.
Для успешной лабораторной диагностики кандидоза необходимо обеспечить правильное взятие нужного материала от больного. Материалами для исследования могут быть: кожные и ногтевые чешуйки, отделяемое пораженных участков слизистых оболочек, гной, кал, моча, кровь, желчь, спинномозговая жидкость, биоптаты тканей.
Материалы, которые доставляются в лабораторию, исследуются в двух направлениях:
- микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим по Граму;
- посевы на питательные среды - агар Сабуро, сусло-агар или кандида-агар.
Обнаружение большого количества почкующихся клеток с псевдомицелием в нативном или окрашенном препарате - ценная диагностическая находка. Единичные почкующиеся клетки, найденные в мазке со слизистых оболочек, не имеют диагносгического значения, так как выявляются и у кандидоносителей. Однократное выделение гриба кандида со слизистой оболочки в количестве, не превышающем 300 колоний в 1 мл, рассматривается как кандидоносительство. Обнаружение при первичном посеве значительного числа клеток грибов (от 100 до 1000 клеток и более в 1 мл смыва) трактуется как признак кандидоза. Диагноз подтверждается, если при повторном посеве будет отмечено существенное увеличение количества грибов, даже если при первичном посеве грибов было немного. Лишь количественные исследования в динамике делают культуральный метод надежной опорой в диагностике кандидоза.
Необходимо дифференцировать нормальное пребывание грибов в организме человека от патологического. Считается, что обнаружение гриба кандида в малом количестве (до 10 колоний при первичном посеве на чашку Петри) можно расценивать как норму. Повторное исследование того же материала в динамике через 5—7 дней у здоровых лиц дает отрицательный или такой же, как при первом посеве, результат. Если же число колоний грибов в повторном посеве вырастает до сотен колоний, то даже при отсутствии клинических признаков кандидоза следует расценивать этот факт как сигнал, требующий дальнейшего наблюдения за больным. А отсутствие существенного увеличения числа грибов при повторном посеве диагностируется как кандидоносительство.
При микроскопии в патологическом материале видны округлые клетки-бластоспоры. Они размножаются путем почкования от материнской клетки. Бластоспоры у дрожжеподобных грибов способны к филаментации (т.е. удлиняться и образовывать нить — псевдомицелии). Псевдомицелии отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки. Обнаружение псевдомицелия при микроскопии патологического материала является важным подтверждением для лабораторного заключения о дрожжеподобной природе возбудителя.
При посевах на жидких питательных средах рост дрожжевых колоний свыше 1000 на 1 г. исследуемого материала свидетельствует о том, что выделенные грибы являются этиологическим агентом заболевания. 10—100 колоний на 1 г патологического материала не являются критерием для постановки диагноза кандидоза, а только сигналом к продолжению поисков возбудителя. Признаком кандидоза служит высевание со слизистых до 1000 клеток в 1 мл смыва с тампона, в мокроте — более 500 клеток, в кале — более 1000 клеток в 1 г, в желчи — более 300 клеток в 1 мл. Наличие возбудителя во всех препаратах в большом количестве и активном состоянии в сочетании с типичной клинической картиной свидетельствует о наличии у больного кандидозной инфекции.
Для диагностики кандидозной инфекции могут быть использованы различные серологические реакции, так как грибы кандида являются полноценными антигенами:
— реакция агглютинации;
— реакция связывания комплемента;
— реакция преципитации;
— реакция пассивной гемагглютинации.
Внутрикожные пробы на грибковые аллергены с грибковыми антигенами по общепринятой методике (внутрикожное введение 0,1 мл) позволяют выявить реакцию гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типов.
ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
|
Порядок обследования |
Выявленные симптомы |
Патогенетическое обоснование симптомов | ||||
|
Опрос жалобы |
Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек Боль (при эрозии) Сухость слизистой оболочки полости рта Белый налет на слизистой оболочке полости рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта) |
Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически активными веществами, высвобождающимися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гликолиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпителия, где расположены малые слюные железы Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов | ||||
|
Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания |
Лица пожилого возраста обоего пола Сахарный диабет Стероидный диабет (в результате длительного приема глюкокортикостероидных препаратов) Длительный прием антибиотиков |
Сахарный диабет приводит к гипергликемии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией Угнетение или ослабление функции ост-ровкового аппарата поджелудочной железы, избыток глюкозы в результате глю-конеогенеза Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (снижение напряженности иммунитета), стимулирующее влияние некоторых антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилировать азот, входящий в состав этих антибиотиков | ||||
|
|
Длительный прием цитостатиков, гор- мональных препаратов, иммуносу- прессивная терапия |
Снижение иммунной резистентности орга- низма (недостаточность Т-лимфоци-тов ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие специфическиеIgA) | ||||
|
|
Гиповитаминоз В2, С, Вб, РР |
Нарушение метаболизма в тканях (изменение белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окислительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к незавершенному фагоцитозу, снижению фунги-цидной активности макро- и микрофагов | ||||
|
|
Заболевание желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты) |
Нарушение микробных ассоциаций в ки- шечнике уменьшает локальную защиту IgGи приводит к размножениюCandida | ||||
|
|
Общие заболевания (острые и хрони- ческие, инфекционные и неинфекци- онные), болезни крови, злокачествен- ные опухоли, пузырчатка и др. |
Снижение защитных сил организма, мест- ного иммунитета в полости рта, проявле- ние вторичной инфекции (развитие супер- инфекции) | ||||
|
профессиональные вредности |
У лиц, работающих на разборке гнию- щих фруктов, овощей, на кондитерских производствах |
Микротравмы, нарушение целостности кожных покровов и слизистой оболочки рта, плохие санитарно-гигиенические условия работы | ||||
|
|
У фармацевтов, рабочих, имеющих по-стоянный контакт с антибиотиками |
Повышенная концентрация антибиотиков в воздухе рабочих помещений, обработка котлов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды | ||||
|
Развитие настоящего заболевания |
Больной связывает начало заболева ния с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, корти-костероидных препаратов), с ношением съемных пластиночных протезов
|
Развитие дисбактериоза, снижение иммун- ной резистентности организма | ||||
|
Частота обострений заболевания |
Возможны рецидивы заболевания |
Неудовлетворительная гигиена полости рта, съемных протезов, микротравма слизистой оболочки протезного ложа | ||||
|
Эффективность проведенного лечения |
Ранее лечение не проводилось |
Результат неполного или неэффективного лечения, плохого гигиенического состояния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы | ||||
|
|
Лечение проводилось, улучшение кратковременное |
Ошибки в диагностике заболевания. Не- полноценное лечение | ||||
|
Осмотр внешний осмотр |
|
| ||||
|
кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) |
Кожа в углах рта гиперемирована в пределах кожной складки, имеются эрозии, покрытые белым, легко сни- мающимся при поскабливании нале- том. Эрозии сухие или слабомокну- щие, с небольшими отделяемыми нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при поражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск |
Ношение съемных пластиночных проте- зов, снижение высоты нижнего отдела лица в результате вторичной адентии, стирание зубов, приводящее к образованию глубоких складок, постоянная мацерация слюной верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни- жение тургора кожи в пожилом возрасте | ||||
|
кандидозный хейлит |
Красная кайма губ гиперемированная, отечная, сухая, покрыта серыми чешуйками, местами мацерирована, с эрозиями |
| ||||
|
осмотр полости рта |
Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо- лее, много зубных отложений, некаче- ственно изготовленные съемные про- тезы, корни разрушенных зубов, подлежащие удалению |
Несанированная полость рта — один из ко- свенных экзогенных факторов, приводя- щих к нарушению гомеостаза организма и созданию оптимальных условий для жизне- деятельности и размножения Candida | ||||
|
Острый псевдомем- бранозный кандидоз (молочница) |
|
| ||||
|
|
| |||||
|
|
| |||||
|
Кандидозный стоматит |
Точечный, легко снимающийся налет белого цвета на слизистой оболочке щек, неба, десне, часто сливающийся в более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность |
Налет состоит из десквамированных кле- ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина, дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик- роорганизмов | ||||
|
Кандидозный глоссит |
На спинке языка налет, сравнительно легко снимающийся при поскаблива-нии; при этом обнажается гиперемированная слизистая оболочка спинки языка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находится на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, гладкие, блестящие вследствие атрофии сосочков |
| ||||
|
Хронический гиперпластический кандидоз |
Грубые беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, при снятии которых обна- жается яркая эрозированная кровоточащая поверхность; при поскаблива-нии налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, задней части мягкого неба. Эта форма рассматривается как предрак, часто сочетается с поражением кожи и ногтей |
Налет со временем пропитывается фибри- ном, уплотняется в результате прорастания мицелия гриба Candida в подлежащие слои эпителия | ||||
|
Острый и хронический атрофический кандидоз |
Слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; ти- пична сильная болезненность, налет практически отсутствует |
Чаще у лиц пожилого возраста как прояв- ление вторичной инфекции на фоне общих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма; дефект клеточного иммунитета | ||||
|
Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование |
Соскоб налета с пораженной поверх- ности слизистой оболочки полости рта |
Обнаружение в препарате почкующихся форм бластоспор и мицелия; их множественное почкование свидетельствует об активизации Candida; обнаружение в препарате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения | ||||
|
общий клинический анализ крови |
Без изменений |
| ||||
|
анализ крови на |
сахар |
Выявление сахарного диабета |
Предрасполагает к более длительному и тяжелому течению заболевания, трудно поддающегося лечению | |||
|
Консультация других специалистов |
Терапевт |
Обследование желудочно-кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний | ||||
|
|
Эндокринолог Гематолог Ортопед-стоматолог |
Лечение сахарного диабета Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия) Коррекция или замена некачественно изготовленных съемных пластиночных протезов | ||||
Дифференциальная диагностика.
Кандидоз следует дифференцировать:
- с лейкоплакией (плоской и веррукозной формы (рис.11.)), для которой характерными признаками являются помутнение эпителия с четкими границами, пятна белого и беловато-серого цвета, не соскабливаются. Веррукозная лейкоплакия развивается на фоне имеющейся плоской, элемент поражения - бляшка, выступающая над окружающей слизистой оболочкой;
Рис.11. Веррукозная лейкоплакия.
- с красным плоским лишаем (типичной формой(рис.12.)), для которого характерными признаками являются папулы беловато-серого цвета, которые при поскабливании не снимаются. Слившиеся папулы образуют специфический ажурный рисунок;
Рис.12. красный плоский лишай, типичная форма.
- с аллергическим стоматитом и аллергическим хейлитом, возникающими в ответ на попадание в организм аллергенов, в частности на контакт слизистой оболочки полости рта с пластмассой, косметикой, красной каймы губ с помадой, химическими веществами и т.д., при устранении которых клинические признаки заболевания исчезают полностью, в частности гиперемия, отек, лихенизация;
- с актиническим хейлитом, для которого характерными признаками являются отек, гиперемия, эрозии, трещины, чешуйки и корочки, шелушение в ответ на воздействие солнечной радиации;
- кандидозную заеду (рис.13.) - со стрептококковой заедой (рис.14.), для которой характерными признаками являются большие желтые “медовые” корки, они частично соскабливаются, обнажая эрозивную мокнущую поверхность. Корки появляются на губах, коже подбородка;
Рис.13. кандидозная заеда.
Рис.14. Стрептококовая заеда.
- с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом следует дифференцировать острый псевдомембранозный кандидоз (молочницу). Для первого характерными клиническими признаками являются афты, одиночные, округлой формы, покрытые фиброзным налетом, с трудом снимающимся при поскабливании и обнажающим эрозивную кровоточащую поверхность;
-с афтозным сто матитом герпетической этиологии. Для последнего характерно наличие изолированных или расположенных группами эрозий с воспалительным венчиком в окружении. Дно афточек покрыто желтым сальным налетом. Наблюдается обильное слюнотечение и лихорадка.
- с простым герпесом: на слизистой оболочке рта и губ пузырьки, крупные слившиеся пузыри, субэпителиально расположенные, эрозии покрыты фиброзным налетом, который с трудом снимается, обнажая кровоточащую эрозивную поверхность. Отек и гиперемия слизистой полости рта, катаральный гингивит, нарушение общего состояния — повышение температуры, недомогание, слабость, головная боль;
- с сифилитической папулой, для которой характерны одиночные папулы на коже и слизистых, наличие уплотнения в основании папулы, в обильном отделяемом эрозии обнаруживается бледная трепонема. Положительная реакция Вассермана;
- с мягкой лейкоплакией, при которой процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии зубов и на слизистой губ, эпителий слущивается и скусывается в результате привычки покусывать слизистую полости рта, которая становится рыхлой, белесоватой, набухшей, покрыта множеством чешуек. Пестрый вид поверхности слизистой позволяет сравнивать ее с тканью, изъеденной молью.
Определенные затруднения могут возникнуть при разграничении кандидозного стоматита от пятен Бельского-Филатова-Коплика при кори (рис.15.). Последние имеют вид мелких, с булавочную головку, белесоватых поверхностных некрозов на внутренней поверхности слизистой щек и десен. Они возникают за несколько дней до появления коревой сыпи и на фоне выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, а также конъюнктивы.
Рис.15. пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори.
В некоторых случаях географический язык у ребенка с катарально-экссудативным диатезом (рис.16.) может быть принят за проявление кандидоза. Однако причудливые узоры рисунка языка при диатезе обусловлены часто меняющими свой вид и размеры пятнами, а кандидозное поражение приобретает характерный вид за счет рыхлых наложений.
Рис.16.Географический язык у ребенка с катарально-экссудативным диатезом.
У грудных детей кандидоз кожи необходимо дифференцировать от дерматозов, вызываемых кокковой и другой бактериальной флорой, а также от опрелостей, ягодичной эритемы и пр. Бактериальные дерматозы отличаются разлитой гиперемией, обильной экссудацией и мацерацией эпидермиса в складках, образованием корочек.
|
Заболевание |
Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
|
|
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) | |
|
Лейкоплакия |
|
|
|
плоская форма |
Белесоватые участки слизистойоболочки щек, языка, не выступающие над уровнем слизистой оболочки рта |
Элемент поражения — пятно бело-серого цвета располагается на слизистой оболочке рта (нижняя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, несоскабливается |
|
веррукозная форма |
Возвышается над уровнем слизистой оболочки рта |
Бляшка, выступающая над уровнем слизистой оболочки рта, с крупными, плотными бородавчатыми разрастаниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой поверхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия имеет хроническое течение, чаще страдают курильщики; бляшка не снимается при поскабливании, так как обусловлена гиперкератозом; элементы поражения чаще расположены в передних отделах щек, на твердом небе, дне полости рта; кожа не поражается; при бактериоскопическом исследовании в соскобе с очага поражения почкующиеся формы Candida отсутствуют |
|
Плоский лишай (типичная форма) |
Изменения цвета слизистой оболочки щек, языка, десны |
Элемент поражения — папула. Папулы мелкие, беловато-серые, полигональной формы вследствие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачивания слюной. Сливаясь между собой, папулы образуют рисунок кружева, кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид бляшек; при поскабливании лихеноидные высыпания не снимаются, так как обусловлены гипер-и паракератозом; папулы расположены чаще на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, в ретромолярной области, на языке, губах, реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-отпечатках с поверхности папулезных элементов в лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение, и паракератотические клетки с небольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желтооранжевое свечение |
|
Вторичный сифилис |
Серо-белый налет, снимающийся |
Элемент поражения — папула серовато-белого |
|
|
при поскабливании, безболезнен- |
цвета, с четкими контурами, плотная, безболез- |
|
|
ность |
ненная. Течение длительное, бессимптомное; полиаденит, поражение кожи и видимых слизистых оболочек. При поскабливании налет, покрывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию мясо-красного цвета, в отделяемом которой обнаруживают бледные трепонемы; серологические реакции крови (реакция Вассермана, осадочные реакции РИФ, РИБТ) положительные
|
|
|
Острый и хронический атрофический кандидоз | |
|
Аллергическая реакция слизистой оболочки рта на пластмассу |
Жжение слизистой оболочки рта (неба, языка), сухость во рту, слизистая оболочка гиперемирована, отечна |
Слизистая оболочка рта в области протезного ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалительный процесс имеет четкие контуры, повторяющие границы протеза; после прекращения ношения протезов воспалительные явления стихают; кожно-аллергические пробы на пластмассу положительные; бактериоскопическое исследование не выявляет грибы Candida |
|
|
Кандидозный глоссит | |
|
Глоссалгия |
Жжение языка, налет на языке, сухость во рту |
Жжение языка непостоянное: исчезает во время еды, утром; усиливается при длительном разговоре, вечером, при нервном возбуждении; локализуется преимущественно в кончике и боковых поверхностях языка. Язык без видимых изменений. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба с поверхности языка |
|
Десквамативный глоссит |
Нити, полосы беловатого цвета, чувство жжения в языке |
Участки десквамации эпителия в виде красноватых пятен окружены зонами дегенерировавшего эпителия в виде беловатых полос; участки поражения постоянно изменяют форму и размеры, перемещаясь по языку. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Эти зоны десквамации часто расположены на дорсальных и боковых поверхностях языка. Течение хроническое, обострение процесса сопровождается усилением десквамации эпителия слизистой оболочки языка |
|
|
Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) |
| |||
|
Стрептококковая заеда |
Наблюдается преимущественно у детей и пожилых людей, пользующихся съемными протезами; эрозия в углу рта легко кровоточит, покрыта коркой |
Очаги поражения более обширные, распространяются за пределы кожной складки, часто появляются на губах, коже подбородка. Обильная экссудация, образование толстых желтых корок и импетигинизация типичны для больных молодого возраста. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба — отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия, выявление стрептококков | |||
|
Заеда в результате арибофлавиноза |
Жжение, боль в области углов рта, трещины и корочки в углах рта, после отторжения которых возникают эрозии; нередко жалобы на сухость в полости рта |
Течение длительное (месяцами), кожа углов рта лихенизирована, с мелкими трещинами, красная кайма губ шелушится, язык пурпурно-красный | |||
|
Туберкулезная заеда Сифилитическая заеда |
Эрозия или язва в углах рта, покрытая налетом Болезненность при открывании рта, разговоре. Серовато-белый налет на участке поражения, удаляемый при поскабливании |
Резко болезненная язва с подрытыми краями, тяжелое общее состояние больного. Активный туберкулезный процесс в легких, туберкулезные микобактерии в мокроте. Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, определяются его овальные очертания, есть уплотнение в основании. Эрозирование твердого шанкра приводит к кровоточивости, болезненности. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепонемы в отделяемом с поверхности эрозий и положительными серологическими реакциями крови | |||