КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ

АНАТАМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Среди заболевания сердечно-сосудистой системы определенное место занимает ревматизм. Ревматический кардит, как основное проявление болезни, приводит к формированию клапанных пороков (12-14%), инвалидизации.

В последние годы наблюдается изменение структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Наряду со снижением заболеваемости ревматизмом чаще стали диагностироваться неревматические поражения мышцы сердца.

Распространенность кардитов среди детей – 6,8 %. Своевременная диагностика и рациональная терапия позволяет предупредить развитие сердечной недостаточности и неблагоприятных исходов НМ.

Первичные симптомы заболевания в большинстве своем неспецифичные (утомляемость, бледность, потливость, снижение аппетита), поэтому легкие формы миокардитов могут пройти под маской постинфекционной астенизации.

Размеры сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого. Форма шарообразная, что связано с большим развитием предсердий по сравнению с желудочками. К году форма сердца становится овальной, а к 6 годам такой же как и у взрослых. У новорожденных сердце занимает поперечное положение. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы. К 2-3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается и сердце принимает косое положение. При этом оно совершает небольшой поворот в результате которого к передней грудной стенке прилегает главным образом правый желудочек. После 2-3 лет в формировании сердечного толчка наряду с правым желудочком участвует и левый. Сердце новорожденного весит примерно 20-24 г. К 1-2 годам первоначальная масса возрастает в 3 раза, к 10 - в 6 и к 16 годам - в 11 раз. Рост правого желудочка значительно отстает от левого, что при повышенных нагрузках может приводить к развитию правожелудочковой недостаточности.

Мышечные волокна сердца ребенка раннего возраста очень тонкие, мало отграничены друг от друга. Поперечная исчерченность мышцы становится ятно выраженной лишь после года. В сердце слабо определяются эластические волокна. Эндокард в раннем возрасте отличается рыхлым строением, малым содержанием эластических элементов. Гистоморфологически дифференцировка сердца в основном заканчивается к 10 годам.

Кровеносные сосуды. Просвет артерий и вен у детей относительно широк, причем артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом артерии становятся относительно уже. Капилляры у детей раннего возраста относительно широки. Абсолютное их количество меньше, чем у детей старшего возраста.

ЧСС у новорожденного составляет около 140 ударов в мин, к году снижается до 124-130 учаров, в 4-6 лет она около 100 и к 10-12 годам - 80 ударов в минуту. АД систолическое у новорожденного составляет 65-85 мм рт ст. К концу 1 года жизни достигает 90, в дальнейшем медленно повышается до 9 лет и может знасительно колебаться в пубертатный период. Объем циркулирующей крови наибольший у новорожденных, затем постепенно снижается до периода полового созревания и в пубертате вновь увеличивается. Скорость кровотока у детей выше, чем у взрослых. С возрастом она замедляется, что обусловлено удлиннением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением ЧСС. Величины УО и МО закономерно возрастают по мере роста ребенка, при этом УО изменяется в большей степени, чем МО.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В КАРДИОРЕВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Кардиоревматологическая служба представляет собой стройную систему, охватывающую все звенья работы - от педиатрического участка до специализированных центров. Включение в состав детской кардиоревматологическоой службы учреждений всех 3 этапов (поликлиника, стационар, санаторий) позволяет обеспечить преемственность и планомерность лечения и профилактики заболеваний детей данной группы, усиливает методическое влияние специализированных отделений, центров на все участки, обслуживающие детей с патологией сердечно-сосудистой системы.

Кардиоревматологическая служба:

У частковый врач, Детское общесома- Межрайонный

зав. отделения тическое отделение (городской) кар-

диоревматолог

О бластной Республиканский

кардиоревматологический кардиоревматологический

центр центр (терапевтический)

Кардиоревматологические центры или отделения создаются на базе крупных многопрофильных детских больниц и являются научным, лечебно-профилактическим, консультативным и методическим учреждением.

Задачи детской кардиоревматологической службы:

• профилактика болезней сердечно-сосудистой системы;

• диагностика сердечной патологии;

• лечение детей с сердечной патологией;

• снижение инвалидности и смертности от сердечной патологии;

• методическая работа;

• научная работа.

На Республиканский кардиоревматологический центр возлагается:

• оказание квалифицированной специализированной лечебной и консультативной помощи детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

• организационно-методическое руководство работой детских кардиоревматологических отделений и центров областей республики;

• разработка, апробация и внедрение усовершенствованных методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей;

• организация и участие в работе по проведению специализации и повышению квалификации педиатров по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей;

• подготовка проектов методических рекомендаций по вопросам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и реабилитации детей с этой патологией;

• изучение, обобщение и распространение передового отечественного и зарубежного опыта по профилактике, диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей.

Наблюдение и лечение больных в поликлинике осуществляет участковый педиатр. Он выявляет больных с патологией сердца, обеспечивает их направление к кардиоревматологу поликлиники, где проводится профилактическая работа, направленная на снижение частоты и и предупреждение рецидивов хронических заболеваний.

В Республиканский детский кардиохирургический центр на консультацию и стационарное лечение направляются дети с ВПС, нарушениями ритма, нуждающиеся в уточнении диагноза и хирургической коррекции.

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Электрокардиография детского возраста имеет ряд особенностей как в проведении исследования, так и в интерпретации полученных данных. Это обусловлено в основном возрастными особенностями гемодинамики.

Наиболее характерными ЭКГ-признаками периода новорожденности являются:

1. тенденция к брадикардии в первые дни жизни с последующим нарастанием и стабилизацией частоты сердечных сокращений (в срреднем 120-140 в мин),

2. снижение вольтажа комплексов QRS в первые дни жизни с последующим увеличением его амплитуды,

3. углубление зубца Q в отведениях II, III, aVF,

4. положительный зубец Т в правых грудных отведениях в первые 4-6 дней жизни и отрицательные значения зубца Т в этих отведениях в последующем - до пубертатного периода,

5. отклонение электрической оси сердца вправо вследствие перегрузки правых отделов сердца,

6. повышение электрической активности левого желудочка в последние 2 недели периода новорожденности (15-28-й день жизни).

Основными особенностями ЭКГ у детей грудного возраста являются:

1. отклонение ЭОС вправо,

2. урежение сердечного ритма в среднем до 130 в мин,

3. глубокий зубец Q в III стандартном отведении и отсутствие его в правых грудных отведениях,

4. соотношение зубцов R и S в правых грудных отведениях RV4>RV5>RV6, RV1>SV1,

5. отрицательный зубец Т в III, правых грудных, иногда до V4 отведениях.

Наиболее характерными ЭКГ-проявлениями у детей преддошкольного и дошкольного возраста являются:

1. нормальное или вертикальное положение ЭОС,

1. ЧСС 100-110 в мин,

1. увеличение зубца R в I-II стандартных отведениях, при этом амплитуда зубца S в I отведении уменьшается,

1. увеличивается амплитуда зубца Т в I-II стандартных отведениях.

Характерными особенностями ЭКГ у детей школьного возраста являются:

1. урежение сердечного ритма, достаточно часто - синусовая дыхательная аритмия,

1. ЭОС расположена нормально или вертикально,

1. уменьшение амплитуды RV1, V2, при этом уменьшается амплитуда S в отведениях V5, V6,

1. переходная зона определяется в отведениях V3-V4,

1. отрицательный зубец Т сохраняется в V1, реже в V2.

Клиническая ЭКГ позволяет:

• оценить основные функции сердца – автоматизм, возбудимость, проводимость,

• выявить гипертрофию различных отделов сердца,

• дать оценку процесса реполяризации миокарда.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Функциональные методы исследования в кардиологии помогают практическому врачу не только при явной патологии, но и в период доклинических проявлений заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. А также позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.

Сущность кардиоинтервалографии (КИГ) в возможности оценить ритмичность и адекватность работы синусового узла сердца. Благодаря многочисленным связям с вегетативными центрами, он обладает широким диапазоном реагирования и поэтому способен в краткие сроки ответить изменением ритма на воздействие стрессовых факторов. При этом происходит изменение не только частоты сердечных сокращений, но и длительности интервалов R-R и порядка построения их последовательного ряда. Методика проведения КИГ заключается в записи 100 кардиоциклов во 2 стандартном отведении. Анализ КИГ заключается в оценке показателей распределения: мода(Мо)- наиболее часто встречающийся интервал R-R, амплитуда моды(АМо) - число интервалов, соответствующее Мо, вариационный размах(Х)- разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R. В последующем рассчитывают индекс напряжения (ИН)=Амо/2Мо, по которому оценивают показатель вегетативной реактивности. При этом выделяют 3 основных варианта реактивности: симпатикотонический, гиперсимпатикотонический, асимпатикотонический.

Реография - неинвазивный метод исследования, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления тканей во время кардиоцикла под влиянием токов высокой частоты. По колебанию сопротивления можно косвенно судить об изменении объема кровотока в исследуемой области.

Эхокардиография (ЭхоКГ) - метод, использующий ультразвук для исследования сердца и крупных сосудов. Его применение основано на возможности ультразвука проникать в глубь тканей, отражаться и восприниматься датчиком. С помощью данного метода можно оценить следующие показатели: размеры аорты(диаметр корня аорты), левого предсердия, правого желудочка, систолический и диастолический объемы левого желудочка, толщину миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Можно оценить насосную функцию сердца: ударный объем (УО), фракция выброса , минутный объем . С помощью доплера можно выявлять препятствия току крови (стенозы), дополнительные потоки(дефекты) и др.

Рентгенологическое исследование сохраняет свою диагностическую значимость в выявлении заболеваний сердца.

Для дифференциального диагноза в кардиологии детского возраста используют нагрузочные (пробу с физической нагрузкой, клино-ортостатическую пробу, велоэргометрию) и фармокологические (калиевая, обзидановая, атропиновая) пробы.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Нарушения ритма сердца или аритмий - это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости или их сочетания. В широком смысле к аритмиям относят изменения нормативной частоты, регулярности и источника, возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Этиология аритмий:

1) органической природы-миокардиты, миокардиодистрофия, ИБС, кардиосклероз;

2) физиологические или функциональные - физическое направление, стресс, сон, повышение температуры тела;

3) электролитные нарушения - гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гиперкальциемия;

4) тройные - эуфиллин, bb-адреномилитики и -блокаторы, препараторы калия, атропин, сердечные гликозиды и др.;

5) эндокринные причины - гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперпаратиреоз;

6) врожденный (блокады, наличие анамальных дополнительных путей проведения электрического импульса), наследственной этиологии.

Патогенез аритмий (аномальный автоматизм, постдеполяризация и триггерная активность, повторный вход импульса (Rl - entry) и др.

Классификация аритмий по М.С. Кушакову и Н.Б. Журавлевой (1981) в модификации:

I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотомные аритмии).

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Синдром слабости синусовоо узла.

Б. Эктомические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

а) предсердные,

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные,

б) из АВ-соединения,

в) желудочные

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.)

1. Экстросистолия:

а) предсердная

б) из АВ-соединения,

в) желудочная

2. Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная,

б) из АВ-соединения,

в) желудочная

3. Трепетание предсердий

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада

2. Внутрипредсердная блокада

3. Атриовентрикулярная блокада:

а) I степени,

б) II степени,

в) III степени (полная)

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),

в) трех ветвей, или трифасцикулярные)

5. Асистолия желудочков

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Париксона-Уайта (WPW),

б) синдром укороченного интервала Р - Q (CLC)

III. Комбинированные нарушения ритма

1. Парасистолия

2. Эктопические ритмы с блокадой выхода

3. Атриовентикулярные диссоциации.

Методы лечения нарушений ритма

1. Психофизиологические методы.

1. Физические.

1. Фармакологические.

1. Электрические.

1. Хирургические

Электросон, гипноз, точечный массаж, акупунктура, медикаментозно-психотропные. Особенно в сочетании нарушений ритма и вегетативной дисфункции.

Показания к назначению антиаритмических препаратов, средств, улучшающих метаболизм миокарда, электроимпульсной терапии.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ КАРДИОЛОГИИ

Показаниями к назначению антиаритмических препаратов являются:

наличие приступа пароксизмальной тахикардии (ПТ) при отсутствии эффекта от проведения вагусных проб ( искусственное вызывание рвоты с помощью гипателя, односторонний массаж каротидного синуса, проба натуживания Вальсальвы, питье холодной воды - все пробы проводятся у детей старшего возраста. У младенцев эффективен divind - рефлекс "рефлекс нагружения". На 10-15 секунд к лицу ребенка прикладывают пластиковый мешочек, заполненный ледяной водой или льдом, чтобы оно полностью было покрыто.

1. При суправентрикулярной форме ПТ показано

в/венное назначение сердечных гликозидов, в дозах насыщения методом быстрой дигитализации, верапамила (0,1-0,2 мг/кг) в/венно очень медленно, не более 5 мг разово под контролем ЭКГ, АД,

при нарастании сердечной недостаточности - электроимпульсная терапия 1-2 Вт  с/кг.

-адреноблокаторы: аймалин в дозе 1 мг/кг в/в (ПТ + WPW), пропранолол 0,02-0,05 мг/кг (при наличии электростимулятора).

2. Желудочковая форма ПТ - требует назначения лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг в/венно, медленно или при отсутствии эффекта применение электроимпульсной терапии.

Успокоить ребенка, назначить седативные: валокордин, седуксен. Препараты калия внутрь: калия хлорид 10% раствор 80-100 мг/кг в 3 приема в течение 30 минут.

3. При рецидивирующих формах суправентрикулярной ПТ для профилактики приступа используют сердечные гликозиды в дозах поддержания, пропранолол, хинидин.