- •1)Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом.
- •4)Подобрать специальные инструменты для трепанации черепа. Продемонстрировать методику трепанации. Костно-пластическая трепанация
- •9.3.2. Декомпрессивная трепанация
- •7)Показать топографию глубоких клетчаточных пространств лица. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы к глубоким клетчаточным пространствам лица
- •8)Показать отделы ротовой полости. Границы. Зев. Проекцию основных сосудов и нервов языка. Оперативные доступы для вскрытия флегмон дна полости рта.
- •9)Показать отделы носа. Носовые ходы. Топографию пазух носа. Место пункции и трепанации гайморовой пазухи. Провести пункцию гайморовой пазухи.
- •1)Топография подмышечной ямки и его содержимого. Проекционная линия для доступов к сосудам и нервам.
- •3)Топография сосудов и нервов плеча. Проекционные линии для их обнажения. Необходимый набор хирургических инструментов.
- •94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.
- •6)Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны.
- •«Запретная зона» кисти (заштрихована)
- •8)Подобрать инструменты и провести пункцию тазобедренного сустава.
- •4)Подобрать инструменты и произвести торакоцентез
- •7)Подобрать инструменты и провести ушивание резанной раны сердца.
- •9Виды торакотомий. Ушить проникающую рану грудной клетки.
- •6)Подобрать инструменты и произвести пластику брюшной стенки при пупочной грыже.
- •7)Провести ревизию органов брюшной полости при кровотечениях и ранениях полых органов.
- •9)Показать сосуды кровоснабжающие тонкую и толстую кишку. Подобрать набор инструментов и произвести мобилизацию петли тонкой кишки.
- •11) Подобрать набор инструментов и ушить рану желудка
- •12) Подобрать инструменты и ушить рану тонкой (толстой) кишкиУшивание ран кишечника.
- •13)Продемонстрировать методику формирования различных гастроэнтероанастомозов.
- •14)Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Витцелю. Способ Витцеля.
- •15) Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Топроверу способ Топровера:
- •17)Показать синтопию различных отделов 12-п. Кишки. Произвести мобилизацию по Кохеру.
- •18)Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.
- •19)Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки»
- •20) Показать клетчаточные пространства и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.
- •21) Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.
- •22)Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.
- •24)Синтопия селезенки. Связки селезенки. Кровоснабжение. Ушить рану селезенки.
- •2)Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.
94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.
Проекция плечевой артерииопределяется как линия от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между медиальным мышелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.
Обнажение и перевязка плечевой артерии возможна в:
а) в средней трети плеча:
1. Положение больного: на спине, рука отведена в сторону на приставочной столик
2. Пальпаторно определяем медиальный край двуглавой мышцы плеча, затем на 2 см кнаружи от проекционной линии по выпуклости брюшка этой мышцы делаем разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 6-8 см.
3. Растягиваем края кожной раны и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекаем переднюю стенку ее фасциального влагалища.
4. Оттягиваем двуглавую мышцу латерально и по желобоватому зонду рассекаем заднюю стенку фасциального влагалища мышцы (которая является одновременно передней стенкой сосудистого влагалища)
5. Определяем плечевую артерию (наиболее поверхностно у края двуглавой мышцы расположен срединный нерв, под ним проходит плечевая артерия)
6. Перевязываем подмышечную артерию ниже отхождения a.profunda brachii (тогда коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между глубокой артерией плеча и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий)
б) в локтевой ямке:
1. Положение больного: на спине, артерия отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации
2. Разрез кожи длиной 6-8 см в средней трети проекционной линии от точки на 2 см выше медиального мышелка плеча через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.
3. Между двумя лигатурами пересекают v.mediana basilica, следя за тем, чтобы не повредить внутренний кожный нерв предплечья в медиальном углу раны
4. Тонкую фасцию и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущие от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально, надсекаем скальпелем и разрезаем затем по желобоватому зонду по линии кожного разреза
5. Рану растягиваем, у медиального края сухожилия двуглавой мышцы находим плечевую артерию, несколько кнутри от нее – срединный нерв.
6. Перевязываем плечевую артерию (коллатеральное кровообращение в данной области хорошо развито за счет анастомозов между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий)
4)Подобрать инструменты и провести пункцию локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости
5)Топография сосудов и нервов предплечья. Проекционные линии для их обнажения. Пространство Пирогова-Парона. Необходимый набор хирургических инструментов и методика вскрытия флегмоны в пространстве Пирогова-Парона. Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова. Стенками пространства Пароны-Пирогова являются: — спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus; — сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией; — латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis; — медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью; — вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).
Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка. Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachiora-dialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую табакерку в области запястья. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок Четвертый пучок — самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки. Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.