4)Подобрать специальные инструменты для трепанации черепа. Продемонстрировать методику трепанации. Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

(рис. 9.3).

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница.

Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут.

9.3.2. Декомпрессивная трепанация

Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).

Положение больного - на боку, противоположном трепанации.

Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают!

5)Показать места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа и зоны их иннервации Периферические отростки клеток гассерова узла представлены тремя периферическими ветвями тройничного нерва. Первая ветвь выходит из черепа через верхнюю глазничную щель fissura orbitalis superior. Ее ветви снабжают чувствительными окончаниями кожу лба, захватывая верхнее веко и спинку носа, волосистую часть головы до заднетеменной области. Из глазницы кожная веточка выходит через foramen supraorbitals и называется n. supraorbital. Кроме кожи ramus ophthalmicus иннервирует глазное яблоко, слизистую оболочку верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухи. От этой ветви отходит веточка, иннервирующая мозговые оболочки. К области иннервации первой ветви тройничного нерва относится симпатический узел, лежащий в глазнице и называющийся ganglion ciliare. Афферентные симпатические волокна к нему приходят в составе периартериальных сплетений. В составе первой ветви проходит афферентная часть рефлекторной дуги для роговичного и конъюнктивального рефлексов (эфферентная часть - за счет лицевого нерва).     Вторая ветвь из черепа выходит через foramen rotundum. Ее кожная веточка выходит через foramen infraorbitalis и называется n. infraorbitalis. Она иннервирует кожу нижнего века, боковую поверхность носа, верхнюю губу, верхнюю часть щеки и верхнюю часть височной области.  Кроме кожи, n. maxillaris иннервирует верхнюю челюсть, зубы верхней челюсти, слизистую оболочку нижней части носовой и гайморовой полостей. У места выхода из полости черепа отходит менингеальная веточка, которая принимает участие в иннервации мозговых оболочек.  К области иннервации второй ветви тройничного нерва имеет отношение симпатический узел ganglion sphenopalatinum, расположенный в fossa pterigopalatina.  Третья ветвь - смешанный нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие. В противоположность первой и второй ветвям тройничного нерва, которые состоят только из чувствительных волокон, берущих начало от клеток гассерова узла, третья ветвь является смешанным нервом, так как к этой ветви присоединяются корешковые волокна, берущие начало в двигательном ядре тройничного нерва. Это ядро находится в покрышке варолиева моста. Двигательная порция тройничного нерва иннервирует жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, pterigoidei, externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко). Кожная ветвь n. mandibularis выходит через foramen mentale и иннервирует нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок и нижнюю часть виска, соприкасаясь с зоной иннервации большого ушного нерва, берущего начало в верхних сегментах спинного мозга. Кроме кожи, n. mandibularis иннервирует язык, слизистую оболочку рта и, проникая в нижнюю челюсть через foramen mandibularis, иннервирует нижнюю челюсть и зубы.  Как и от других ветвей, от третьей ветви при выходе из овального отверстия отделяется веточка, которая вместе с другими ветвями тройничного нерва иннервирует оболочки мозга основания и свода черепа, кроме задней черепной ямки, расположенной под мозжечковым наметом, т. е. субтенториально. Оболочки этой части мозга, т. е. заднего мозга с мозжечком, иннервируюлся ветвями блуждающего нерва. 

6)Показать топографию околоушной слюнной железы и тенонова протока. Проекцию основных ветвей лицевого нерва. Обосновать разрезы в боковом отделе лица. Околоушная слюнная железа проецируется в пределах треугольника с основанием, обращенным к скуловой дуге, и вершиной в области угла нижней челюсти. Стороны его составлены линиями: от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти к середине скуловой дуги; от наружного слухового протока по скуловой дуге до пересечения с предыдущей линией.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. Зона его проекции располагается в границах треугольника, образованного линиями: от нижнего края верхних медиальных резцов до заднего конца скуловой дуги; от нижнего края носовой перегородки до верхушки сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти до середины скуловой дуги. Место впадения устья протока в преддверие полости рта чаще всего располагается в промежутке между первым и вторым верхним большим коренным зубом, реже - на уровне второго большого коренного зуба. На покровах лица это поле имеет форму эллипса на расстоянии 2,5-3 см от угла рта, примерно на середине прямой, соединяющей подглазничный край с краем нижней челюсти. Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную

Рис. 10.4. Зоны лица, в пределах которых проецируются слюнные железы и их протоки (из: Лубоцкий Д.Н.,1953):

1 - проекционная зона выводного отверстия околоушной железы; 2 - зона выводного протока околоушной железы; 3 - зона околоушной железы; 4 - зона выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - зона поднижнечелюстной железы; 6 - зона основного протока подъязычной железы; 7 - зона подъязычной железы

слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.