- •1)Показать слои свода черепа, оболочки мозга и межоболочечные пространства. Места локализации гематом.
- •4)Подобрать специальные инструменты для трепанации черепа. Продемонстрировать методику трепанации. Костно-пластическая трепанация
- •9.3.2. Декомпрессивная трепанация
- •7)Показать топографию глубоких клетчаточных пространств лица. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы к глубоким клетчаточным пространствам лица
- •8)Показать отделы ротовой полости. Границы. Зев. Проекцию основных сосудов и нервов языка. Оперативные доступы для вскрытия флегмон дна полости рта.
- •9)Показать отделы носа. Носовые ходы. Топографию пазух носа. Место пункции и трепанации гайморовой пазухи. Провести пункцию гайморовой пазухи.
- •1)Топография подмышечной ямки и его содержимого. Проекционная линия для доступов к сосудам и нервам.
- •3)Топография сосудов и нервов плеча. Проекционные линии для их обнажения. Необходимый набор хирургических инструментов.
- •94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.
- •6)Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны.
- •«Запретная зона» кисти (заштрихована)
- •8)Подобрать инструменты и провести пункцию тазобедренного сустава.
- •4)Подобрать инструменты и произвести торакоцентез
- •7)Подобрать инструменты и провести ушивание резанной раны сердца.
- •9Виды торакотомий. Ушить проникающую рану грудной клетки.
- •6)Подобрать инструменты и произвести пластику брюшной стенки при пупочной грыже.
- •7)Провести ревизию органов брюшной полости при кровотечениях и ранениях полых органов.
- •9)Показать сосуды кровоснабжающие тонкую и толстую кишку. Подобрать набор инструментов и произвести мобилизацию петли тонкой кишки.
- •11) Подобрать набор инструментов и ушить рану желудка
- •12) Подобрать инструменты и ушить рану тонкой (толстой) кишкиУшивание ран кишечника.
- •13)Продемонстрировать методику формирования различных гастроэнтероанастомозов.
- •14)Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Витцелю. Способ Витцеля.
- •15) Подобрать набор инструментов и произвести гастростомию по Топроверу способ Топровера:
- •17)Показать синтопию различных отделов 12-п. Кишки. Произвести мобилизацию по Кохеру.
- •18)Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.
- •19)Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки»
- •20) Показать клетчаточные пространства и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.
- •21) Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.
- •22)Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.
- •24)Синтопия селезенки. Связки селезенки. Кровоснабжение. Ушить рану селезенки.
- •2)Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.
17)Показать синтопию различных отделов 12-п. Кишки. Произвести мобилизацию по Кохеру.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3—5 см, диаметр — около 4 см. Синтопия верхней части двенадцатиперстной кишки. Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди — к желчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.
Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки.Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота — петли тонкой кишки. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него — устье общего желчного протока.
Синтопия горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки. Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта. Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериалъную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)
Для этого производят мобилизацию по Vautrin-Kocher. Ее выполняют в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке. При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц. Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, включая его и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки.
Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать первый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескровной зоне фасции Treitz. Правильно проведенная мобилизация по Vautrin-Kocher позволит увидеть нижний сегмент общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок правой почечной вены (R), внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником (U), правую гонадную вену (G), аорту (А) и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по Vautrin-Kocher облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной. Завершив мобилизацию по Vautrin-Kocher, рассекают желудочно-ободочную связку под сосудистой желудочно-сальниковой дугой.