Руководство, ч.2 для 5 курса

2.Тщательное изучение анамнеза – выявление частоты, длительности нарушения ритма, особенности возникновения и прекращения аритмий, перенесенные заболевания в прошлом, ознакомиться с проводимым больному медикаментозным лечением.

3.Физикальное исследование – следует измерить АД, пропальпировать верхушечный толчок и пульс на периферических артериях. Аускультация сердца позволяет выявить шумы, изменения тонов сердца. Обратить внимание на наличие признаков кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности, дисфункции щитовидной железы, дыхательных расстройств.

4.ЭКГ – один из основных методов диагностики.

5.Длительная регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование) – значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма

сердца.

Длительное мониторирование ЭКГ показано только больным, у которых имеются клинические симптомы, возможно связанные с преходящими аритмиями, но при обычном ЭКГ-обследовании не выявлено нарушений ритма.

Вэтом случае можно получить 4 варианта результатов:

1)регистрация нарушений ритма в момент возникновения клинических симптомов;

2)регистрация нормального ритма в момент возникновения симптомов;

3)регистрация бессимптомных нарушений ритма;

4)отсутствие существенных нарушений.

(Клиническое значение имеют только 2 первых варианта заключения)

6.Проба с физической нагрузкой. Возникновение во время пробы единичных экстрасистол не имеет клинического или прогностического значения. Регистрация групповых желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии во время проведения пробы с физической нагрузкой является показанием к более детальному обследованию с оценкой функционального состояния миокарда.

7.Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). Для проведения ЭФИ в полости сердца вводится один или несколько многополисных зондов – электродов для эндокардиальной электростимуляции сердца и регистрации внутрисердечных электрограмм (ЭГ). ЭФИ заключается в проведении программированной электрокардиостимуляции в сочетании с одновременной регистрацией ЭГ из различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

82

Одновременная регистрация ЭГ из верхней части правого предсердия, из области расположения пучка ГИСА и наружной ЭКГ позволяет измерить интервалы, отражающие проведение синусового импульса по проводящей системе сердца:

время проведения по правому предсердию (20 – 50 мс);

время проведения по АВ-узлу (50-140 мс);

время проведения по пучку Гиса (не более 25 мс);

время проведения по системе Гиса-Пуркинье (30 – 50 мс). Таким образом, в основные задачи ЭФИ входят:

1)оценка функции синусового узла (СУ);

2)оценка АВ-проведения;

3)индукция, изучение механизма и купирования тахиаритмий;

4)подбор антиаритмической терапии и оценка возможностей использования немедикаментозных способов лечения.

Неинвазивным вариантом ЭФИ является чрезпищеводная электростимуляция (ЧПЭС). При проведении ЧПЭС зонд – электрод вводится в пищевод для электростимуляции левого предсердия и регистрации пищеводной ЭГ. Этот метод дает возможность исследовать функцию синусового узла и подобрать терапию при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях.

Основным способом оценки функции СУ является проба с частой стимуляцией предсердий. Определяется время восстановления функции СУ (ВВФСУ) после прерывания частой стимуляции предсердий. В норме ВВФСУ не более 1,5-2 сек. Увеличение этого времени свидетельствует о СССУ.

Методы лечения аритмий

Основными показаниями к проведению лечебных мероприятий у больных с нарушениями ритма сердца являются:

1)субъективная непереносимость аритмий;

2)выраженные нарушения гемодинамики. Специальное антиаритмическое лечение включает:

1)назначение антиаритмических препаратов;

2)электрическую стимуляцию сердца;

3)электроимпульсную терапию (ЭИТ);

4)хирургические способы.

Общие принципы лечения аритмий

Лечебная программа максимум предусматривает восстановление и стабилизацию нормального синусового ритма. Она реализуется применением:

1)этиотропных;

2)базисных;

83

3) симптоматических средств.

Этиотропное лечение

Выделение нейрогенных, коронарогенных, токсиковоспалительных, метаболических и дисгормональных нарушений ритма намечает пути этиотропного вмешательства.

Базисная терапия

Базисная терапия подразумевает сознание благоприятного электролитного фона для действия антиаритмических средств.

Влияние любого причинного фактора в конечном итоге опосредуется через нарушение ионного, прежде всего калий-натриевого равновесия. В этом случае имеет больше значение не изменение плазменной концентрации К и Na, а локальные электролитные сдвиги в мышце сердца (уменьшение К и накопление Na в клетках пораженной зоны). Установлено также аритмогенное значение снижения внутриклеточного содержания Mg и увеличения Са.

При недостатке К и Мg также менее эффективны антиаритмические средства. Вот почему применение солей калия и магния приобретает смысл базисной терапии и считается обязательным компонентом лечебных программ.

Средства восполнения калий-магниевого дефицита:

-панангин (внутрь не менее 6 табл. в день; в/в по 10 мл струйно или капельно;

-поляризующая смесь – коктель, состоящий из 5% глюкозы, калий хлорида и инсулина (1000 мл 5% глюкозы, 3 гр. калия хлорида и 20-25 ед. инсулина). В последние годы смесь обогащают, добавляя 3-5 мл 25% раствора сульфата магния. Темп инфузии – 30-35 капель в минуту.

Классификация противоаритмических препаратов

84

Вспомогательные средства - сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин) препараты калия, препараты магния, аденозин, атропин.

Частые формы аритмий (их диагностика и лечение)

Экстрасистолия – это преждевременное сокращение сердца или его отделов, побуждаемое импульсом, возникающим вне синусового узла.

85

Классификация

I.По этиопатогенетическому признаку:

1.функциональные (у лиц со здоровым сердцем);

2.органические (обусловлены поражением миокарда и клапанного аппарата сердца).

3.токсические (при интоксикациях, лихорадочных состояниях,

передозировке сердечных гликозидов). II. По локализации гетеротопного очага:

1.наджелудочковые;

2.желудочковые.

III. По количеству функционирующих эктопических центров:

1.монотопные (монофокусные, мономорфные);

2.политопные (полифокусные, полиморфные).

IV. По количеству:

1.одиночные;

2.парные (две подряд);

3.групповые (три-четыре подряд).

Градация желудочковых экстрасистол по риску внезапной смерти (по B. Lown)

Класс 1 - редкие монотопные экстрасистолы (менее 30 за час). Класс 2 - частые монотопные экстрасистолы (более 30 за час). Класс 3 - политопные желудочковые экстрасистолы.

Класс 4 - групповые формы желудочковых аритмий (залпы), «пробежки» тахикардии.

Класс 5 - ранние экстрасистолы типа «R» на «Т».

ЭКГ – признаки экстрасистолии

86

2. QRS не изменен, компенсаторная пауза неполная

3. Желудочковые 1. Зубец Р отсутствует экстрасистолы 2. Резкое изменение и деформация

комплекса 3. Полная компенсаторная пауза

Лечение экстрасистолии

1.Принципы лечения – использование этиотропных, базисных и собственно антиаритмических средств.

2.При функциональной экстрасистолии ведущая роль отводится терапии, восстанавливающей психоэмоциональное равновесие.

При преобладании симпатической регуляции показаны бетаадреноблокаторы, при доминировании ваго-инсулярных тенденций – периферические М-холинолитики (атропин и препараты красавки).

Если комбинация психотропных и вегетотропных средств эффекта не принесла, решается вопрос о включении антиаритмических средств. Результат лечения оценивают через 2-4 суток.

Критериями эффективности антиаритмичесих средств являются:

уменьшение общего числа экстрасистол на 50-70%;

полное устранение групповых экстрасистол.

При получении эффекта переходим на поддерживающую дозу (2/3 лечебной).

Более быстрое представление о результативности того или иного препарата дает острый лекарственный тест: одномоментный прием препарата в количестве, равном ½ суточной дозы. Тест считается положительным, если через 1,5-3 часа экстрасистолы исчезают или урежаются вдвое.

Средства, действующие преимущественно при наджелудочковой экстрасистолии

87

Средства, более активные при желудочковой экстрасистолии

Схема ступенчатого лечения экстрасистолии

88

Когда ступенчатая монотерапия эффекта не принесла, применяют комбинацию антиаритмических средств (АС) с разным механизмом действия, параллельное введение поляризующей смеси . При этом дозы антиаритмических препаратов уменьшают на 1/3, что позволяет снизить вероятность побочных явлений.

Возможные комбинации АС

бета-адреноблокатор +ритмилен

бета-адреноблокатор + аллапинин или этмозин

бета-адреноблокатор + препарат депо-хинидина или новокаинамид

бета-адреноблокатор + кордарон

кордарон + ритмилен

кордарон + верапамил

верапамил + один из препаратов 1А или 1Б группы.

Экстрасистолия и нарушение проводимости

1.Практически все АС противопоказаны при АВ-блокаде II и III ст.

2.Препараты, которые не тормозят проведения импульса возбуждения - орнид (бретилий) и дифенин.

3.Мало влияют на проводимость верапамил, кардил и аналоги.

4.Из бета-адреноблокаторов предпочтительны препараты, обладающие внутренней симпатомиметической активностью – вискен.

5.Среди препаратов 1 АС группы меньше других угнетают проводимость этмозин и ритмилен.

6.При появлении экстрасистолии в сочетании с АВ-блокадой 1 ст. на фоне передозировки сердечных гликозидов показана поляризующая смесь, панангин внутривенно.

89