Руководство, ч.2 для 5 курса

Содержание обучения

ХСН – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющихся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Эпидемиология

Распространенность ХСН в популяции составляет 2%.

Ежегодная смертность от ХСН в РФ – от 880 до 986 тысяч человек.

Распространенность: >45 лет – 2,5%

>60 лет – 25% >70 лет - >55%

Основные заболевания, приводящие к развитию ХСН: I место– ИБС

II место – АГ

III место – СД

Классификация стадий сердечной недостаточности (Американская ассоциация кардиологов, 1995)

Стадия А – пациент с риском развития сердечной недостаточности, но без структурных изменений сердца.

Стадия В – пациент со структурными изменениями сердца (гипертрофия левого желудочка, дилатация левого желудочка) но без признаков клинических проявлений сердечной недостаточности.

Стадия С – пациенты с проявлениями сердечной недостаточности и с признаками структурных изменений сердца.

Стадия D – пациенты с терминальной стадией сердечной недостаточности, требующие специальных вмешательств.

Классификация ХСН (2002 г.)

I стадия (начальная)

Наличие заболевания сердца, гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция.

II А стадия (клинически выраженная)

151

Наличие заболевания сердца, адаптивное ремоделирование, нарушение гемодинамики в одном круге кровообращения

IIБ стадия (тяжелая)

Наличие заболевания сердца, выраженное нарушение гемодинамики в обеих кругах кровообращения.

III стадия (конечная)

Наличие заболевания сердца, выраженные изменения гемодинамики в обеих кругах кровообращения, тяжелые необратимые изменения в «органах – мишенях», финальная стадия ремоделирования.

Классификация степеней тяжести ХСН (Нью-йоркская ассоциация кардиологов, NYHA)

I ФК

Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не вызывают появление признаков НК

II ФК

Умеренное ограничение физической активности. Комфортное самочувствие в состоянии покоя. Выполнение обычных физических нагрузок вызывает появление признаков НК

III ФК

Выраженное ограничение физической активности. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньше чем обычно.

IV ФК

Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без проявления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности в покое и при выполнении минимальных нагрузок

Проба «дистанция с 6 –ти минутной ходьбой»:

I ФК – расстояние от 426 м до 550 м

II ФК – расстояние от 150 м до 425 м

IIIФК – расстояние не способны преодолеть и 150 м

IV класс – одышка в покое.

Выделяют систолическую и диастолическую дисфункцию сердца.

Основные причины систолической дисфункции сердца:

абсолютное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда (ишемический, воспалительный и токсический , а также апоптоз)

152

относительное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда, в основном, вследствие диффузного кардиосклероза

уменьшение числа эффективно функционирующих кардиомиоцитов по причине ишемии (включая гибернацию миокарда),

миокардиодистрофии эндокринного, токсического, анемического генеза, а также перегрузка миокарда объемом, давлением и «частотная».

Основные причины диастолической дисфункции левого желудочка:

гипертрофия миокарда и ремоделирование миокарда,

ишемия,

кардиосклероз,

миокардиодистрофия

ДИАГНОЗ

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН:

1.Симптомы (жалобы)

-Одышка (от незначительной до удушья)

-Быстрая утомляемость

-Сердцебиение

-Кашель

-Ортопноэ

2.Клинические признаки

-Застой в легких (хрипы)

-Периферические отеки

-Тахикардия (более 90-100 уд/мин.)

-Набухшие яремные вены

-Гепатомегалия

-Ритм галопа

-Кардиомегалия

3.Объективные признаки дисфункции сердца

-ЭКГ, рентгенография грудной клетки

-Систолическая дисфункция (снижение сократимости миокарда)

-Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, увеличение диастолического заполнения левого желудочка)

-Повышение активности мозгового натрийуртического пептида

Наиболее распространенные причины обострения сердечной недостаточности:

1. Не связанные с деятельностью сердца:

- несоблюдение больным режима и схемы лечения (в отношении употребления соли, жидкости, медикаментов);

153

-недавно дополнительно назначенные препараты (антиаритмики, кроме амиодарона, b-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил, дилтиазем);

-злоупотребление алкоголем;

-нарушение функции почек (употребление большого количества диуретиков);

-инфекция;

-эмболия сосудов легких;

-дисфункция щитовидной железы (например, в связи с лечением амиодароном);

-анемия (скрытое кровотечение);

2. Связанные с деятельностью сердца:

-мерцательная аритмия

-другие наджелудочковые или желудочковые аритмии;

-брадикардия;

-возникновение или нарастание регургитации при недостаточности митрального клапана Дополнительно:

Возраст

Наличие факторов риска (АГ, дислипидемия, курение, отягощѐнный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям).

Указание на перенесенные инфаркт миокарда, стенокардию.

Указания на приступы учащѐнного или неритмичного сердцебиения.

Указания на заболевания щитовидной железы.

Указания на проведение химиоили лучевой терапии, приѐм кокаина.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови – выявление анемии, как возможную причину одышки.

Концентрация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности.

Определение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) и его предшественника N-концевого МНУП

Электролиты:

Гипокалиемия – часто на фоне диуретиков, увеличивает токсичность дигоксина, нарушение сердечного ритма.

Гиперкалиемия – способствует нарушению сердечного ритма

Гипонартиемия – возникает на фоне приѐма диуретиков, при далеко зашедшей сердечной недостаточности.

154

Специальные исследования

ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма.

Рентгенография органов грудной клетки – кардиомегалия, наличие застоя в малом круге, плевральный выпот.

ЭхоКГ (определение ремоделирования сердца – структурногеометрических изменений левого желудочка, включающих в себя процессы гипертрофии и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции):

Систолическая функция (фракция выброса менее 45%) Диастолическая функция (трансмитральный кровоток: Е/А >1)

Оценка функции левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический размеры).

Отдифференцировать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность:

При диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не снижена (более 50%), гипертрофия миокарда левого желудочка.

При систолической дисфункции фракция выброса менее 50%, дилатация полости левого желудочка.

Наличие и тяжесть порока сердца, регионарное нарушение сократимости при ИБС.

Определить давление в лѐгочной артерии.

ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ

МРТ

Радиоизотопная ангиография

Определение баланса потребленной и выделенной жидкости

Перечень мероприятий, по ведению больного с сердечной недостаточностью

1.Установить наличие сердечной недостаточности

2.Оценить тяжесть симптомов

3.Определить этиологию сердечной недостаточности

4.Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания

5.Оценить прогноз

6.Назначить необходимое лечение

7.Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента

155

Диагностический алгоритм сердечной недостаточности

ЛЕЧЕНИЕ ХСН

Цели лечения:

Устранение клинических проявлений заболевания.

Защита органов-мишеней от поражения.

Улучшение качества жизни.

Уменьшение частоты госпитализаций.

Увеличение продолжительности жизни.

Немедикаментозное лечение

Ограничение соли (до 2г/сут.) и жидкости (до 1-1,5 л/сут.)

Отказ от курения и алкоголя.

Кофе – 1-2 чашки в день.

Физические тренировки на воздухе.

Медикаментозное лечение

Принципы лечения ХСН(Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, 2000)

156

-аспирин – у больных после перенесенного ОИМ; -кортикостероиды – при упорной гипотонии; -негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с упорной гипотонией;

-непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; -статины – при гипер- и дислипиемиях.

Характеристика основной группы препаратов, применяемых для лечения ХСН

Общая характеристика ИАПФ

Механизм действия: препараты этого класса блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы II. В итоге нарушается образование АII и одновременно разрушается до неактивных пептидов брадикинин. АII является мощным вазоконстиктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как АЛД и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферации клеток в органах-мишенях.

Уникальность ИАПФ состоит в том, что они имеют два уровня эффекта:

немедленный, связанный с блокадой циркулирующих нейрогормонов

отсроченный, связанный с постепенной блокадой локальных

(тканевых) нейрогормонов Побочные реакции при лечении ИАПФ.

Системные побочные явления ИАПФ: кашель – отмечен у 20%, азотемия (кроме фозиноприла) – отмечена до 1.5%, гиперкалиемия – отмечена до 1.5 %, гипотония – до 4-5% (при правильном дозировании). Частота побочных реакций не велика, и в сумме не превышает 7-9%.

Эффективность ИАПФ проявляется от самых начальных до самых поздних стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ и декомпенсацию при сохраненной систолической, насосной функции сердца. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни больных с ХСН.

Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказанием для назначения ИАПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения.

158

Диуретики

Мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.

Принципиальными моментами в лечении препаратами

-применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ;

-назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;

-назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно +800, +1000 мл, для поддерживающей +200 мл с контролем массы тела).

Характеристика наиболее часто используемых препаратов. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен и

амилорид). Наиболее мягкие препараты из группы мочегонных. При тяжелой СН дополнительное присоединение спиронолактона в малых дозах (до 50 мг/сут) к ингибиторам АПФ и диуретикам может оказаться полезным и при отсутствии гипокалиемии. Не рекомендуется применять вместе с ингибиторами АПФ без петлевых диуретиков. При назначении калийсберегающих диуретиков больным СН особое внимание следует уделять определению содержания креатинина и калия в сыворотке крови.

Гидрохлортиазид – препарат выбора для лечения умеренной ХСН. В дозах 25 мг вызывает минимум побочных реакций и электролитных нарушений. В дозах выше 75 мг число побочных явлений возрастает. Максимальный эффект достигается через час после приема, длительность действия 12 ч.

Фуросемид – наиболее мощный петлевой диуретик, с началом эффекта через 15-30 мин после приема, максимум через 1-2 ч и длительностью выраженного диуретического эффекта – 6 часов. Применяется однократно (утром натощак). В случаях выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500 мг и выше при рефрактерных отеках.

Диакарб – слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, действующей в области проксимальных канальцев. Единственный из диуретиков, повышающий рН и подкисляющий среду. Применяется в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановлении рН и чувствительности к «петлевым» диуретикам. Доза препарата 250 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-4 дней с последующей отменой (перерывом в лечении).

159

Выбор диуретиков при ХСН

При начальных стадиях сердечной недостаточности (IФК, IIА ст. по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско) и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики.

С нарастанием тяжести декомпенсации приходится применять более сильные петлевые диуретики или комбинации двух и более препаратов.

Тактика лечения диуретиками

Лечение мочегонными препаратами больных с ХСН проходит 2 фазы – активную и поддерживающую.

Задачей активной фазы является устранение избыточно накопленной в организме жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800 мл-1 л в сутки. Параллельно масса тела должна снижаться на 750 г - 1 кг за сутки. Принцип дозирования – доза увеличивается до достижения требуемого эффекта. Терапия начинается с малых доз диуретиков (до 50 мг гидрохлортиазида или 20-40 мг фуросемида, до 50 мг ЭКК), которые потом при необходимости могут быть увеличены.

После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи (оптимально пациент должен выделять на 200 мл больше) и масса тела должна оставаться стабильной. Главным в этой фазе лечения является ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу больного.

Эффекты сердечных гликозидов при ХСН

Говоря об эффективности сердечных гликозидов при ХСН, необходимо помнить, что в разных клинических ситуациях препараты этого класса могут проявлять себя по-разному. Прежде всего, это зависит от характера основного ритма. Наиболее отчетливый эффект от использования СГ наблюдается при лечении ХНК на фоне тахисистолии (в первую очередь при мерцательной аритмии).

При мерцательной аритмии за счет замедления атриовентрикулярного проведения снижение ЧСС достигает высокой степени, что сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект. Вместе с модулирующим влиянием на нейрогормоны это определяет высокую эффективность дигоксина, остающегося средством «первой линии» в лечении ХСН у больных с мерцательной аритмией.

160