Руководство, ч.2 для 5 курса

При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб и в итоге повышение сократимости сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде, гипоксией миокарда.

Принципом лечения дигоксином сегодня является применение малых доз препарата – до 0.25 мг/сут. Доказано, что превышение этих доз увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных.

Грозной побочной реакцией терапии дигиталисом является гликозидная интоксикация, основными проявлениями которой можно считать возникновение (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости, тошноты и рвоты, а в тяжелых случаях – нарушение зрения.

Противопоказаниями к их назначению являются AV-блокада II-III степени, синдром WPW и эпизоды желудочковой тахикардии. С осторожностью следует назначать СГ при митральном стенозе, субаортальном стенозе, в постинфарктном периоде (возможно при мерцательной тахисистолии и фракции выброса меньше 35%), при блокадах разветвлений левой ножки п.Гиса, брадикардии, почечной недостаточности и в комбинации с препаратами замедляющими AVпроводимость (верапамил, дилтиазем, β-адреноблокаторы (АБ), амиодарон).

Бета-адреноблокаторы

Основные механизмы действия БАБ при ХСН

1.уменьшение ЧСС (тахикардии)

2.антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда

3.уменьшение гибели кардиомиоцитов (путем некроза и апоптоза)

4.блокирование процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение полостей сердца)

5.нормализация диастолической функции ЛЖ

6.восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов и чувствительности бета-рецепторов к внешним стимулам

7.уменьшение гипоксии миокарда

8.опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС)

9.при длительной терапии – увеличение сердечного выброса.

Основные принципы лечения БАБ больных с ХСН:

препараты применяются только «сверху» (дополнительно) к ИАПФ;

начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы (для карведилола – 3.25 мг, бисопролола – 1.25 мг, метопролола – 12.5 мг);

медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 нед)

161

опасность гипотонии требует особого контроля в первые 2 недели лечения;

в эти же сроки (первые 2 недели терапии) возможна задержка жидкости и прогрессирование симптомов ХСН, что может потребовать коррекции доз мочегонных;

при длительном лечении достигаются оптимальные суточные дозы БАБ (для карведилола 25 мг 2 р/сут, для бисопролола 10 мг/сут, для метопролола 150 мг/сут);

в остальном необходимо опасаться обычных побочных реакций, свойственной этой группе препаратов.

5-летняя выживаемость больных с ХСН 50%. Риск внезапной смерти повышается в 5 раз.

Лекарства, которых следует избегать или остерегаться:

Следует проявлять осторожность при применении следующих препаратов или избегать их назначения при любой форме СН

а) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); б) антиаритмические препараты I класса

в) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, производные дигидропиридина первого поколения)

г) трициклические антидепрессанты; д) кортикостероиды; е) препараты лития

Алгоритмы лечения больных с сердечной недостаточностью

Лечение ХСН разделено на 4 уровня, подразумевающие сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств.

I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты.

II уровень. Ко второму – также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов.

III уровень. К третьему - дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части больных.

IV уровень. К четвертому – вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием ОСН.

162

ХСН I-II ф.к. (синусовый ритм)

163

Для коррекции систолической дисфункции на практике применяются только ИАПФ и сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, изоланид), которые отчетливо повышают качество жизни и менее достоверно – ее продолжительность. Стимуляторы допаминергических рецепторов миокарда (допамин, ибопамин, леводопа), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, миринон, эноксимон, пироксимон, феноксимон, пимобендан, адибендан, веснаринон), а также β-адреномиметики (АМ) (изопротеренол, норадреналин, пирбутерол, добутамин) при длительном применении достоверно повышают летальность вследствие аритмогенного воздействия. В качестве нового перспективного класса препаратов рассматривают кальциевые сенситизаторы (левосимендан).

Для коррекции диастолической дисфункции сердца могут использоваться:

164

-β-АБ (метопролол, бисопролол, целипролол), которые вызывают удлинение диастолы и уменьшение гипертрофии и жесткости левого желудочка;

-блокаторы кальциевых каналов (БКК) (верапамил, дилтиазем) – снижают ЧСС и вызывают регрессию гипертрофии миокарда;

-β-АМ (ксамотерол) – увеличивают скорость релаксации желудочков, но обладают кардиоповреждающим эффектом;

-ИАПФ – уменьшают гипертрофию и жесткость левого желудочка;

-АРА II 1-го типа – способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка;

-α и β-АБ (карведилол) – вызывают эффекты β-АБ без отрицательного хронотропного влияния и обладают антиоксидантным действием.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

ПРИ ХСН

165

Аппараты и хирургическое лечение:

а) реваскуляризация (вмешательства с помощью катетеризации и хирургическое лечение) и другие виды операций;

б) электрокардиостимуляторы/имплантируемые дефибрилляторы кардиовертеры (ДФКВ);

в) ультрафильтрация, гемодиализ; г) трансплантация сердца.

Стратегия выбора препаратов и начала терапии ХСН

166

4. Сиротин Б.З. Избранные лекции по внутренним болезням [Текст] / - Хабаровск, 2003. - 364 с.

Дополнительная:

5.Рациональная фармакотерапия середечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.П. Беленкова. – М.,

2005. – 972 с.

6.Сидоренко Б.А., Преображнский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности [Текст] / - М., 2002. – 298 с.

7.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. [Текст] – М.:Эхо,

2007. – 1008 с.

8.Эдейр О.В. Секреты кардиологии [Текст] / Пер. с анг. - М., 2004. – 456 с.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

168

169

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ВХОДНОГО КОНТРОЛЯ

Задача 1

Больной А., 66 лет, предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Курит более 40 лет, последние 10 15 лет 2 3 раза в году лечится амбулаторно по поводу хронического бронхита. Год назад стал замечать отеки на ногах, периодически принимал мочегонные препараты, назначенные участковым терапевтом.

170