Руководство, ч.2 для 5 курса

особую осторожность при гепаринизации, сопровождающей последующие сеансы гемодиализа.

Перикардит при злокачественных новообразованиях

Часто развивается геморрагический перикардит с «неиссякающим» после перикардиоцентезов возобновлением выпота. Однако нередко экссудат бывает серозно-фибринозным, особенно в начале процесса. В выпоте, как правило, обнаруживают клетки злокачественного новообразования, которые позволяют провести цитологическую идентификацию опухоли. Введение в полость перикарда цитостатика в этих случаях надолго тормозит прогрессирование ракового перикардита.

Перикардит после лучевой терапии

Возникает у 2—5% больных, получивших 40—60 Гр облучения средостения, когда облучается не менее 50% поверхности сердца. Может протекать в виде острого перикардита, нередко отсроченного на недели и даже месяцы.

Чаще течет хронически, с развитием через годы констриктивного перикардита. При бессимптомном течении лечения не требуется.

У таких больных необходимо исключать рецидив новообразования, послуживший причиной лучевого лечения.

Перикардит в острой фазе ИМ

Как правило, протекает в форме ограниченного фибринозного воспаления в зоне трансмурального очага некроза (pericarditis epistenocardica), возникает на 2—4-е сутки ИМ. Проводят лечение основного заболевания.

При показаниях используют анальгетики, не относящиеся к группе НПВС: Парацетамол внутрь по 500—1000 мг 4 р/сут, 5—7 сут или

Трамадол. Необходимо помнить, что перикардит в острой фазе ИМ служит относительным противопоказанием к проведению антикоагулянтной терапии.

Перикардит после ИМ (постинфарктный синдром Дресслера).

Различают ранний (через 10 дней) и поздний с-м Дресслера. Он может возникнуть через недели и месяцы после развития ИМ и в дальнейшем рецидивировать. Включает триаду: плеврит, пневмонит и перикардит. В основе этих проявлений лежит аутоиммунный механизм. Терапия включает лечение основного заболевания и назначение ГКС.

Перикардит после перикардиотомии

Лихорадка и плевроперикардит могут появиться через одну или несколько недель после операции на сердце. Значительная частота

71

развития этого осложнения (почти 30% операций аортокоронарного шунтирования), по патогенезу сходного с синдромом Дресслера после ИМ, заставляет многих кардиохирургов вводить профилактически ГКС пролонгированного действия сразу после операции. Терапию проводят ГКС.

Ошибки и необоснованные назначения

При бактериальном перикардите отказ от перикардиоцентеза с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам может ать причиной неэффективности терапии.

Пероральные формы антибиотиков при гнойном перикардите неэффективны из-за невозможности достижений бактерицидной концентрации в полости перикарда.

При вирусном перикардите нецелесообразно назначение ГКС в первые 10 дней так как они могут вызвать активацию вирусной инфекции и способствовать рецидивам перикардита.

Краткие рекомендации по диагностике и лечению перикардитов

Клинические признаки и симптомы Сухой перикардит

•Боль в грудной клетке в области верхушки сердца

•Шум трения перикарда (патогномоничный симптом)

•Симптомы воспалительного заболевания (лихорадка, слабость, утомляемость)

• При вовлечении миокарда: изменения ЭКГ, нарушения ритма Экссудативный перикардит

•одышка (уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед)

•сухой кашель

•набухание яремных вен

•смещение верхушечного толчка

•расширение области относительной и абсолютной тупости сердца

•при перкуссии притупление под углом левой лопатки (симптом Эварта)

•после сухого перикардита уменьшение боли в грудной клетке, изменение условий выслушивания шума трения перикарда

•симптомы воспалительного заболевания (лихорадка, слабость, утомляемость)

•нарушения сердечного ритма и проводимости

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

•Клиническое обследование

•ЭКГ

72

•В отсутствие значительного выпота четырехфазная картина изменений на ЭКГ. При значительном объеме выпота – феномен электрической альтерации

•ЭхоКГ (при экссудативном перикардите)

•КТ и МРТ при осумкованных перикардиальных выпотах)

•Рентгенография органов грудной клетки

•Лабораторные методы исследования: общий, биохимический анализ крови, дополнительные анализы для установления причин перикардита

Дифференциальный диагноз

•Острый инфаркт миокарда

•Кардиомегалии различной природы

•Плеврит

Осложнения перикардита

Тампонада сердца

•Синдром низкого сердечного выброса

•Застой в большом круге кровообращения Констриктивный перикардит

•Синдром низкого сердечного выброса

Хроническая правожелудочковая гиподиастолия

Лечение осложнений перикардита

1.Тампонада сердца

-Перикардиоцентез

•Инотропные ЛС

2.Констриктивный перикардит

• Перикардэктомия

Общие принципы лечения

•Госпитализация, постельный режим

•НПВС

•Опиоидные анальгетики (альтернативные ЛС)

•Ингибиторы ЦОГ-2

•Мочегонные препараты

•ГКС

•Этиотропное лечение

СПИСОК РЕЦЕПТОВ

73

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1.Лекционный материал.

2.Внутренние болезни [Текст] / Под ред. А.И. Мартынова и др. – М.:

ГЕОТАР-МЕД, 2001. - Т 1. – 600 с.

3.Сиротин Б.З. Избранные лекции по внутренним болезням [Текст] / - Хабаровск, 2003. - 364 с.

4.Тестовые задания по теме «Электрокардиография» [Текст] / - Хабаровск, 2004. – 48 с.

Дополнительная:

5.Долгов В.В. Выпотные жидкости [Текст] / - М., Тверь, 2006. – 161 с.

6.Кардиология в таблицах и схемах [Текст] / Под ред. М.Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ. – М., Практика, 1996. 736 с.

7.Рациональная фармакотерапия середечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.П. Беленкова. – М.,

2005. – 972 с.

8.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. [Текст] – М.:Эхо,

2007. – 1008 с.

9.Эдейр О.В. Секреты кардиологии [Текст] / Пер. с анг. - М., 2004. – 456 с.

Тестовые задания для самоконтроля уровня знаний

1.Хронический перикардит продолжается более _________месяцев

2.Шум трения перикарда лучше выслушивается

74

1.в вертикальном положении больного

2.лежа на спине

3.при задержке дыхания на вдохе

4.на левом боку

5.при наклоне туловища вперед и надавливании фонендоскопом

3.Для больных с тампонадой сердца характерно:

1.наличие высокого АД;

2.нарастание НК по большому кругу

3.резкие боли за грудиной

4.аритмии

5.снижение диуреза

4.При констриктивном перикардите применяют:

1.антибактериальную терапию;

2.гормональную терапию;

3.пункцию перикарда;

4.хирургическое лечение.

5.физиолечение

5.Подъем сегмента ST в большинстве говорит о________________

перикардите.

6.Боль в грудной клетке при остром перикардите уменьшается:

1.в положении лежа на спине;

2.в положении лежа на животе;

3.стоя

4.на левом боку.

5.на выдохе

7.Парадоксальный пульс это:

1.ассиметрия пульса на руках

2.значительное снижение амплитуды пульса при вдохе

3.аритмичность пульса

4.выпадение пульсовых волн

5.слабый пульс

8.При экссудативном перикардите на ЭКГ отмечается

1.патологический Q

2.исчезновение зубца R

3.низкий вольтаж

4.подъем сегмента ST

5.нет изменений

75

9.При развитии тампонады сердца первоочередным мероприятием является:

1.назначение больших доз лазикса;

2.массивная антибактериальная терапия;

3.пульс-терапия метипредом;

4.пункция перикарда

5.назначение НПВС

10.Синдром Дресслера встречается при

1.ОИМ

2.СКВ

3.Пневмонии

4.ТЭЛА

5.пороках сердца

11.При синдроме Дресслера обязательно назначение

1.мочегонных

2.антибиотиков

3.НПВС

4.Глюкокортикоидов

5.тромболитиков

12.Показанием для пункции перикарда не является

1.парадоксальный пульс

2.затянувшийся экссудативный перикардит

3.подозрение на гнойный характер экссудата

4.тампонада сердца

5.уточнение характера процесса

13.Острым считается перикардит длительностью

1.1 неделю

2.две недели

3.1 месяц

4.1,5 месяца

5.3 месяца

14. В норме между листками перикарда находится до______мл жидкости.

15.Тампонада сердца развивается при быстром накоплении более

__________мл жидкости

76

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Ситуационные задачи.

Задача N 1.

Больной 50 лет, госпитализирован в стационар с жалобами на выраженную одышку в покое, умеренные боли в правом подреберье, отеки на ногах, сухой кашель. Последние 10 лет больной наблюдался по поводу хронического бронхита, с обострениями 1-2 раза в год.

При осмотре: одутловатость и синюшность лица. Набухшие шейные вены. В легких рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах единичные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС

– 100 в мин. АД – 90//0 мм.рт.ст. Живот мягкий, пальпируется болезненный, эластичный край печени до 5 см ниже реберной дуги. Отеки на ногах. В анализе крови: эритроцитов 2,1*10(12)/л, Нв – 90 г/л, ЦП – 0,7, Л – 6,8*10(9)/л, СОЭ – 50 мм/час. Низковольтная ЭКГ. На рентгенограмме органов грудной клетки: в S6 справа участок затемнения (без динамики по сравнению с предшествующими рентгенограммами) и резкое расширение тени сердца во все стороны.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Необходимое дообследование.

3.Лечебная тактика.

Задача N 2.

Больной А., 25 лет, госпитализирован с жалобами на высокую температуру тела с потрясающими ознобами и проливными потами, выраженную одышку в покое, осиплость голоса, сухой кашель. Неделю назад выписан из хирургического отделения с диагнозом: проникающее ножевое ранение грудной полости без повреждения внутренних органов. При осмотре акроцианоз, расширение границ сердца во все стороны,

77

меняющееся в зависимости от положения тела. В крови – ускоренное СОЭ и лейкоцитоз с резким сдвигом влево до миелоцитов. Низковольтная ЭКГ. На рентгенограмме органов грудной клетки – расширение границ сердца с изменением его конфигурации до «шаровидной».

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Необходимое дообследование.

3.Лечебная тактика.

Темы № 20-22

Нарушения ритма сердца

Мотивация: один из наиболее сложных разделов в практике врачакардиолога, терапевта – это лечение нарушений ритма сердца, что связано с их большим разнообразием, отсюда сложностью диагностики и выбором адекватных лекарственных препаратов из большого арсенала современных антиаритмических средств. Кроме того, многие вопросы, связанные с классификацией, дифференциальной диагностикой, поэтапного проведения неотложных мероприятий остаются дискутабельными и вызывают серьезные затруднения в работе врача.

Цель: Знать электрофизиологические механизмы аритмий и этиологию их, классификацию нарушений ритма, классификацию и механизмы действия антиаритмических препаратов, уметь диагностировать основные виды нарушений ритма и проводить дифференциальную диагностику их, осуществлять лечение больных с различными видами нарушений ритма.

Конкретные цели занятия

78

Вопросы, изучаемые ранее и необходимые для данного занятия

79

Содержание обучения

Классификация основных клинических форм аритмий

(по М.В. Кушаковскому, Н.Б. Журавлевой)

1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ РИТМА А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)

1.Синусовая тахикардия.

2.Синусовая брадикардия.

3.Синусовая аритмия.

4.Синдром слабости синусового узла.

Б.Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1.Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы: А - предсердные, Б – из АВ - соединения, В – желудочковые.

В.Эктопические (гетеротопные ) ритмы, не связанные с нарушением автоматизма:

1.Экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая).

2.Пароксизмальная тахикардия.

3.Трепетание предсердий.

4.Мерцание предсердий.

2. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

1.Синоаурикулярная блокада.

2.Внутрипредсердная блокада.

3.АВ - блокада (1,2,3, степени).

4.Внутрижелудочковые блокады (блокада ветвей пучка Гиса ): а) монофасцикулярные; б) бифасцикулярные; в) трифасцикулярные.

5. Асистолия желудочков.

6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков: А) синдром WPW;

Б) синдром короткого PQ - синдром СLC.

3.КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

1.Парасистолия.

2.Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3.АВдиссоциация.

ЭТИОЛОГИЯ

80