Руководство, ч.2 для 5 курса

•миокардите;

•расслаивающей аневризме аорты;

•повышенном напряжении стенки ЛЖ (СН, тахикардия, шок);

•тромбоэмболии легочной артерии;

•прямой травме сердца;

•введении кардиотоксичных ЛС (адриамицин);

•длительных интенсивных физических нагрузках (марафон);

•тяжелой почечной недостаточности.

Для оценки вероятности наличия взаимосвязи между недавно появившимися симптомами и ишемией миокарда эксперты Американской коллегии кардиологов и ассоциации сердца предлагают принимать во внимание ряд признаков, включающих данные анамнеза, физического обследования, ЭКГ и определения уровня маркеров некроза миокарда в крови.

ОКС необходимо также дифференцировать от стабильной стенокардии. Если при поступлении в стационар и при последующем наблюдении изменения на ЭКГ отсутствуют, уровень маркеров некроза миокарда в крови не повышен, а проба с физической нагрузкой оказалась отрицательной при достаточно высокой толерантности к нагрузке, вероятность связи симптомов с ишемией миокарда незначительна и риск развития неблагоприятного исхода очень низкий.

Критерием отличия НС от ИМ без зубцов Q является отсутствие повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови.

Изменений на ЭКГ для дифференциальной диагностики данных состоянии недостаточно.

Оценка вероятности наличия взаимосвязи между недавно появившимися признаками и симптомами и обострением ИБС (рекомендации экспертов Американской коллегии кардиологов и ассоциации сердца; 1994, 2000, 2002)

121

Общие принципы лечения

Профилактика Первичная:

1.Прекращение курения.

2.Нормализация липидного профиля.

3.Адекватный контроль АД.

4.Нормальный уровень глюкозы у больных СД.

5.Нормализация веса.

122

Вторичная профилактика:

1.Применение аспирина.

2.Применение β-адреноблокаторов.

3.Применение ингибиторов АПФ.

4.Применение статинов.

5.Реваскуляризация.

Подходы к лечению больных с НС и ИМ без подъемов сегментов ST не различаются. Основной способ снижения частота неблагоприятных исходов заключается в проведении антитромботической терапии (особенно в сочетании с реваскуляризацией миокарда). Применяют также ЛС, влияющие на выраженность ишемии миокарда и другие клинические проявления заболевания. При наличии явно экстракардиального фактора, способствующего усугублению ишемии миокарда, необходимо его скорейшее устранение. В отличие от первичной НС, при вторичной НС необходимость активной антитромботической терапии сомнительна, однако разграничить эти формы заболевания на основании клинических данных достаточно сложно.

Эффективность ряда методов лечения зависит от степени риска развития неблагоприятного исхода и времени, прошедшего после возникновения последнего эпизода ишемии миокарда.

Инвазивные вмешательства (коронарная ангиография с последующими ЧKB или шунтированием в зависимости от особенностей поражения коронарного русла) показаны больным с повторно возникающей ишемией миокарда (в том числе при значительной ишемии во время нагрузочных проб, особенно в сочетании с низкой толерантностью к нагрузке), высоким риском развития неблагоприятных клинических исходов. При наличии ФР смерти или развития несмертельного ИМ выполнение инвазивных вмешательств в раннем периоде в сочетании с применением современных антитромботических ЛС значительно улучшает прогноз по сравнению с фармакотерапией, применяемой в качестве единственного метода лечения. Подробное рассмотрение этой проблемы выходит за рамки данного руководства.

Устранение ФР прогрессирования атеросклероза — необходимый компонент вторичной профилактики НС. Профилактические меры включают:

•прекращение курения;

•нормализацию массы тела;

•нормализацию АД;

•поддержание нормального уровня глюкозы в крови при СД.

123

Антитромботическая терапия

Ацетилсалициловая кислота

В отсутствие противопоказаний ацетилсалициловую кислоту необходимо назначать всем больным с ОКС без подъемов сегмента ST. У больных с НС применение ацетилсалициловой кислоты снижает риск смерти и развития ИМ на 50%. Это ЛС эффективно как в ранние сроки заболевания, так и для длительной вторичной профилактики. Результаты последнего метаанализа показали, что прием ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75—150 мг не менее эффективен, чем ее применение в более высоких дозах. Желудочнокишечные нарушения при этом возникают достаточно редко.

Ацетилсалициловая кислота внутрь (разжевать и проглотить таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой) 160—325 мг однократно.

Затем переходят на прием более низкой дозы:

Ацетилсалициловая кислота внутрь (таблетки, покрытые или не покрытые кишечно-растворимой оболочкой) 75—160 мг 1 р/сут, неопределенно долго.

Применение ацетилсалициловой кислоты противопоказано при гиперчувствительности, активной пептической язве, продолжающемся кровотечении, геморрагическом диатезе.

Производные тиенопиридина

Тиклопидин считается альтернативным ЛС при непереносимости ацетилсалициловой кислоты. В настоящее время для лечения ОКС его применяют редко из-за развития частых осложнений, включая поражение желудочно-кишечного тракта, развитие аллергических реакций, нейтро- и тромбоцитопении. Тиклопидин заменен новым тиенопиридином — клопидогрелом.

Тиклопидин внутрь, первая доза 500 мг, затем 250 мг 2 р/сут, неопределенно долго.

Клопидогрел. Добавление клопидогрела (в среднем на 9 мес) к терапии ацетилсалициловой кислотой и гепарином на 20% снижает риск развития ИМ, инсульта и смерти от сосудистых причин, причем данный эффект выше у больных из группы высокого риска. Несмотря на то что подобная комбинированная терапия повышает риск развития кровотечений, прослеживается взаимосвязь между частотой их возникновения и дозой ацетилсалициловой кислоты (наиболее редко — при дозе менее 100 мг/сут).

Тем не менее клопидогрел целесообразно отменять по крайней мере за 5 сут до планируемого коронарного шунтирования. Для отмены клопидогрела перед проведением коронарной ангиография оснований нет. Более того, его применение в сочетании с ацетилсалициловой

124

кислотой снижает смертность и частоту развития ИМ в течение 30 сут после ЧKB. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой длительная комбинированная фармакотерапия данными ЛС (в среднем в течение 8 мес) снижает риск развития комбинированного показателя

— смертности и частоты развития ИМ, а также необходимости выполнения операции реваскуляризации миокарда:

Клопидогрел внутрь 9—12 мес, первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут + ацетилсалициловая кислота внутрь 9—12 мес, первая доза у ранее не принимавших 160—325 мг, затем 75—100мг 1 р/сут.

Клопидогрел может служить альтернативой ацетилсалициловой кислоте при ее непереносимости вследствие гиперчувствительности или выраженных желудочно-кишечных расстройствах:

Клопидогрел внутрь неопределенно долго при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут.

Блокаторы гликопротеиновых IIB/IIIа рецепторов тромбоцитов

ЛС этой группы являются универсальными антитромбоцитарными препаратами, так как угнетают финальный этап агрегации тромбоцитов, связанный с образованием мостиков между активированными IIB/IIIа рецепторами посредством молекул фибриногена. В настоящее время при ОКС без подъемов сегмента ST применяют 4 препарата данной группы: абциксимаб, тирофибан, ламифибан и эптифибатид:

Абсиксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, затем в виде инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч (12 ч после ЧKB) или

Тирофибан в/в болюсно 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин, затем в виде инфузии 0,1 мкг/кг/ч в течение 48-96 ч (24 ч после ЧKB) или

Эптифибатид в/в болюсно 180 мкг/кг, затем в виде инфузии 2,0 мкг/кг/мин в течение 72—96 ч (24 ч после ЧKB).

Применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и нефракционированным гепарином (НФГ) снижает частоту развития тромбоэмболических осложнений, ИМ, повторного вмешательства на той же коронарной артерии и общую смертность при ЧКВ.

Введение абциксимаба противопоказано в тех случаях, когда в ближайшие 24 ч планируется выполнение ЧKB.

При необходимости проведения операции коронарного шунтирования ингибиторы гликопротеиновых IIB/IIIа рецепторов тромбоцитов следует отменить не позднее чем за 4 ч до вмешательства. При этом из-за длительного сохраняющегося антитромбоцитарного действия абциксимаба в случае развития тяжелого кровотечения может потребоваться переливание свежих тромбоцитов.

125

Антикоагулянтная терапия

Гепарин применяют в ранние сроки развития ОКС без подъемов сегмента ST, т.е. в первые 24—72 ч после появления болевого приступа. Изначально его назначают всем больным, не имеющим противопоказаний. После периода наблюдения, составляющего 6—12 ч, больным из группы низкого риска гепарин можно отменить, ограничившись применением антитромбоцитарных ЛС.

НФГ рекомендован для лечения ОКС без подъемов сегмента ST, хотя в настоящее время нет обоснованных доказательств того, что его применение в сочетании с ацетилсалициловой кислотой улучшает исход заболевания.

Терапии НФГ присущ феномен рикошета (увеличение частоты развития тромботических осложнений вскоре после отмены ЛС). Надежные способы его профилактики до сих пор не разработаны. Предлагается постепенное уменьшение скорости инфузии препарата или подкожное его введение в течение нескольких дней перед отменой. Следует подчеркнуть, что эффективность терапии гепарином при НС доказана лишь для внутривенного способа его введения в дозах, увеличивающих показатель АЧТВ в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормальным (контрольным).

Нефракционированный гепарин в/в 2—5 сут 60—80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) болюсно, затем в виде инфузии с начальной скоростью 12—18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/ч), в последующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ.

Дозу НФГ подбирают таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5—2,5 раза превышало показатели, нормальные для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют через 6 ч после каждого введения ЛС; при устойчивых терапевтических значениях показателя — 1 раз/сут.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) характеризуются большей простотой применения (вводятся подкожно, нет необходимости в специальном лабораторном контроле).

Показано, что НМГ не имеют преимуществ перед НФГ, кроме того, их длительное применение повышает риск развития тяжелых кровотечений.

В сочетании с ацетилсалициловой кислотой НМГ повышают эффективность лечения.

Надропарин кальций в/в болюсно 86 анти-Ха МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 р/сут, 2—8 сут или

Эноксапарин натрий 3000 анти-Ха ME (30 мг) болюсно, сразу вслед за этим п/к 100 анти-Ха ME (1 мг)/кг 2 р/сут, 2—8 сут или

Далтепарин натрий п/к 120 анти-Ха ЕД/кг (но не более 10 0001 антиХа ЕД) 2 р/сут, 2—8 сут или

Эноксапарин натрий п/к 100 анти-Ха ME (1 мг)/кг 2 р/сут, 2—8 сут.

126

Сроки лечения гепарином, как правило, зависят от длительности пребывания больного в блоке интенсивной терапии (т.е. от сроков исчезновения симптомов стенокардии). Более длительная терапия показана при рецидивах стенокардии, невозможности проведения операции реваскуляризации миокарда или в качестве подготовки перед ее проведением.

Тромболитическая терапия

Тромболитические ЛС не рекомендованы для лечения ОКС без подъема сегмента ST, так как повышают риск смерти.

Противоишемическая терапия β-блокаторы.

ББ рекомендуется назначать всем больным с ОКС без подъемов сегмента SТ в отсутствие противопоказаний. У больных из группы высокого риска, особенно с сохраняющейся ишемией миокарда, первую дозу препарата предпочтительно ввести внутривенно. Принцип дозирования: постепенное увеличение дозы до достижения целевой ЧСС, устранения симптомов НС или появления тяжелых побочных реакций. ЧСС необходимо поддерживать на уровне 50-60/мин в покое.

Противопоказания:

•ЧСС менее 50/мин;

•систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

•тяжелая левожелудочковая недостаточность;

•наличие признаков периферической гипоперфузии;

•длительность интервала РQ >0,24с;

•АВ-блокада II и III степени (в отсутствие функционирующего искусственного водителя ритма);

•бронхиальная астма или тяжелая xpoническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе;

•выраженная ишемия нижних конечностей.

Начать лечение ББ можно и в более поздние сроки заболевания, после исчезновения ряда противопоказаний, имевшихся в остром периоде (выраженной брадикардии, быстро проходящих блокад, артериальной гипотонии, острых проявлений СН). При этом ЛС назначают внутрь, начиная с более низких доз, которые увеличивают медленно и осторожно. Сначала в/в, затем внутрь:

Атенолол в/в 5 мг, при хорошей переносимости повторно через 5 мин, через 1—2 ч внутрь 50—100 мг, затем внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, при необходимости 400 мг/сут и более, неопределенно долго или Метопролол в/в 5 мг, при хорошей переносимости каждые 5 мин до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, затем внутрь 50 мг 4 р/сут 2 сут, в последующем 100 мг 2 р/сут, при необходимости 300 мг/сут и более, неопределенно долго или

127

Пропранолол в/в 0,5—1 мг, при хорошей переносимости через 1—2 ч внутрь 40—80 мг 4 р/сут, через 2—3 сут внутрь 80 мг 3 р/сут, при необходимости 360—400 мг/сут и более, неопределенно долго.

Применение ББ у больных с выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ, небольшим количеством свистящих хрипов в легких, ХОБЛ в анамнезе.

В таких ситуациях требуется особая осторожность. Лечение целесообразно начинать с низких доз ББ короткого действия (лекарственные формы метопролола непролонгированного действия):

Метопролол в/в 2,5 мг за 1—2 мин.

При хорошей переносимости терапии переходят на прием других ББ:

Метопролол внутрь в начальной дозе 12,5 мг

Нитраты

Нитраты назначают для устранения ишемии миокарда. Оптимальная длительность и интенсивность курса лечения не установлены.

С целью быстрого купирования симптомов стенокардии применяют нитроглицерин:

Нитроглицерин п/я или в виде аэрозоля (спрея) 0,3—0,6 мг 3 раза с интервалом 5 мин.

При сохранении ишемии миокарда, повторном появлении или сохранении признаков острой СН препарат вводят внутривенно:

Нитроглицерин в/в в виде инфузии с начальной скоростью 10 мкг/мин и удвоением дозы каждые 3—5 мин вплоть до развития артериальной гипотонии или уменьшения выраженности клинических проявлений (в отсутствие ответной реакции на введение ЛС в дозе 20 мкг/мин, дозу повышают каждый раз на 10—20 мкг/мин; при развитии артериальной гипотонии дозу увеличивают менее интенсивно).

Увеличение дозы прекращают при уменьшении или устранении симптомов НС, а также развитии побочных эффектов (артериальной гипотонии, головной боли).

При длительной внутривенной инфузии нитроглицерина (более 24 ч) может возникнуть толерантность к гемодинамическому действию нитратов. Для ее преодоления требуется увеличение дозы. Если боль или другие признаки ишемии миокарда не возникают в течение 12—24 ч, скорость инфузии уменьшают и переходят на не парентеральные лекарственные формы с соблюдением достаточных «безнитратных» интервалов.

Противопоказания:

•выраженная сократительная дисфункция правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки;

•гиповолемия;

•систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

•ЧСС менее 50/мин;

128

•выраженная тахикардия;

•применение силденафила в предшествующие 24 ч.

Антагонисты кальция

ЛС этой группы используют очень редко. Показания:

•дилтиазем или верапамил применяют при невозможности назначения ББ в отсутствие СН, выраженного нарушения сократительной способности ЛЖ, тяжелых нарушений АВ-проводимости и функции синусно-предсердного узла;

•производные дигидропиридина назначают в сочетании с ББ и нитратами для лечения упорной стенокардии;

•ЛС данной группы показаны для лечения вазоспастической стенокардии.

Производные дигидропиридина не следует назначать без ББ. Необходимо избегать применения коротко действующих производных дигидропиридина. Наиболее часто применяемый антагонист кальция длительного действия нормодипин(амлодипин).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛС этой группы показаны больным с СН, систолической дисфункцией ЛЖ (фракцией выброса менее 40%), сохраняющейся АГ, СД.

Другие ЛС Гиполипидемические ЛС (статины, в отдельных случаях фибраты)

применяют больных с гиперлипидемией. Лечение нужно начинать в максимально более ранние сроки с учетом уровня холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (или общего ХС) в анализе крови при поступлении, если больной госпитализирован вскоре после начала болевого приступа. Целесообразность более широкого назначения гиполипидемических ЛС уточняется.

Морфин применяют при неэффективности повторного сублингвального приема нитроглицерина, острой СН, выраженном возбуждении.

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении ОКС без подъемов сегмента ST свидетельствует исчезновение ишемии миокарда, предотвращение ИМ и смерти. Дополнительным свидетельством является отсутствие новых эпизодов обострения ИБС.

Для эффективной терапии НФГ важно поддержание АЧТВ в границах терапевтического диапазона; в отдельных случаях для подбора дозы гепарина требуется определение анти-Ха активности

129

крови. Индивидуальный подбор дозы антитроботических ЛС с помощью других лабораторных показателей в настоящее врем не рекомендуется.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения, связанные с применении ЛС при ОКС без подъемов сегмента ST, являются специфическими для данного заболевания.

Риск развития кровотечения повышается при комбинированном применении различных антитромботических ЛС (особенно при добавлении к лечению блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов). В этих случаях доза НФГ, вводимая болюсно во время ЧKB, не должна превышать 70 ЕД/кг (при целевой активированном времени свертывания крови, равном 200 с). До принятия решения о сочетанием назначении антитромботических ЛС необходимо сопоставить преимущества такой терапии и риск возникновения тяжелых кровотечений у каждого конкретного больного.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частые ошибки при назначении антитромботических ЛС:

•отказ от назначения ЛС с доказанным положительным влиянием на прогноз, замена их малоизученными или недостаточно эффективными ЛС;

•введение фибринолитика (кроме случаев развивающегося ИМ с подъемом сегмента ST);

•болюсное введение НФГ п/к или в/в без контроля АЧТВ;

•отказ от применения клопидогрела в дополнение к терапии ацетилсалициловой кислотой и гепарином (особенно у больных из группы высокого риска).

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести ОКС, своевременности и адекватности лечения, доступности инвазивных вмешательств для больных из группы высокого риска. В 2000—2001 гг. 6-месячная смертность больных с ОКС без подъемов сегмента ST в странах Западной Европы составляла 12%. По данным Российского регистра, за тот же промежуток времени смертность во время пребывания в стационаре больных с ОКС без подъемов сегмента ST и симптомами острой ишемии миокарда в предшествующие 24 ч, получавших фармакотерапию, составила 3,8%; развитие ИМ отмечено у 16,5% больных, стенокардия возобновилась у каждого четвертого.

При вторичной НС прогноз часто хуже, чем в отсутствие явной внешней причины обострения ИБС.

Инфаркт миокарда (ИМ) — заболевание, обусловленное острым нарушением коронарного кровотока, приводящим к возникновению ишемии миокарда с последующим образованием

130