23. Атеросклероз
ГЛП, сопровождающаяся гиперхолестеринемией, повышают риск развития атеросклероза. Вероятность развития атеросклероза тем выше, чем больше отношение концентраций ЛПНП и ЛПВП в крови.
Главное биохимическое проявление атеросклероза – отложение холестерина в стенках артерий. В 1915 году русский ученый Аничков постулировал, что без холестерина не может быть атеросклероза. В экспериментах на кроликах, содержащихся на диете с высоким содержанием холестерина, он наблюдал развитие у них атеросклероза. Холестериновая концепция атеросклероза лежит в основе и современных взглядов на патогенез атеросклероза.
Атеросклеротические изменения начинаются с появления липидных пятен или полосок на внутренней поверхности артерий. В аорте эти пятна и полоски впервые появляются еще в детском возрасте, примерно с трех лет. Затем на месте пятен и полосок появляются утолщения – фиброзные бляшки. При разрезании такой бляшки из нее выдавливается желтая кашица, состоящая в основном из эфиров холестерола. Бляшки могут изъязвляться. При этом изъязвленная поверхность служит местом образования пристеночных тромбов. Язвы зарастают соединительной тканью. В образующийся рубец откладываются соли кальция, что приводит деформации стенки сосуда и сужению просвета сосуда вплоть до его полной закупорки.
Наиболее частыми и опасными осложнениями атеросклероза являются стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, облитерирующий эндартериит, почечная гипертония вследствие стеноза почечной артерии.
Исследованиями последних лет показано, что гиперхолестеринемия является следствием образования в сосудистом русле модифицированных ЛПНП вследствие перекисного окисления, гликозилирования, ограниченного протеолиза и других процессов, происходящих в белковом или липидном компонентах частиц ЛПНП. Результатом этого является нарушение естественного катаболизма ЛПНП вследствие снижения их сродства к рецепторам ЛПНП и повышение уровня таких липопротеинов в крови. Модифицированные ЛПНП поступают в стенку артерий путем пассивной диффузии, где захватываются моноцитами-макрофагами (благодаря наличию у последних Скэвенджер-рецепторов). Ферментный набор макрофагов не способен катализировать какие-либо превращения ХС, кроме его этерификации. Поэтому ХС накапливается в клетках в больших количествах. Капли эфиров ХС в цитоплазме придают макрофагам характерный пенистый вид. Подавляющая часть пенистых клеток гибнет, при этом ХС выделяется в межклеточное пространство. Образуются очаговые скопления ХС и создается угроза развития сначала липидных пятен, а затем атеросклеротических бляшек.
Между отложениями холестерина в артериях и ЛП крови происходит двусторонний обмен ХС, но при гиперхолестеринемии преобладает поток ХС в стенки артерий. Методы профилактики и лечения атеросклероза направлены на то, чтобы усилить обратный поток, обычно путем уменьшения гиперхолестеринемии. Для этого применяют малохолестериновую диету, лекарства, увеличивающие экскрецию ХС или ингибирующие его синтез. В особо тяжелых случаях снижение ХС в плазме крови достигается с помощью процедуры, получившей название плазмоферез. При плазмоферезе у больного забирают относительно большой объем крови, возвращают обратно форменные элементы, а вместо собственной плазмы вводят донорскую с низкой концентрацией ХС или раствор человеческого альбумина.
Вероятность развития атеросклероза рассчитывается по формулам, учитывающим отношение атерогенных и антиатерогенных фракций ЛП. Наиболее известен холестериновый коэффициент атерогенности, предложенный акад. РАМН Климовым (1977 г.):
У здоровых лиц КХС не превышает 3-3,5. У больных ИБС величина коэффициента нередко достигает 5-6 и более единиц.