Министерство образования и науки РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тульский государственный университет»

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра «фармакология»

Методические указания к

лабораторной работе № 12

«Болеутоляющие средства (анальгетики)»

по дисциплине

фармакология

Направление подготовки: 060000 «Здравоохранение»

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Форма обучения: очная

Тула - 2011

Боль — защитная реакция организма, сигнализирующая о неблагополучии. В организме существует система восприятия и проведения болевых импульсов — так называемая ноцицептивная система (от лат. noxia — повреждение). Она представлена: (1) первичными афферентными волокнами, по которым болевой импульс проводится от периферических ноцицепторов (чувствительных нервных окончаний, генерирующих болевой импульс) к спинному мозгу; (2) восходящими путями, по которым возбуждение проводится по спинному мозгу к таламусу и коре больших полушарий, где происходит осознание и эмоциональное восприятие боли.

Передача импульса с окончаний первичных афферентов на вставочные нейроны происходит с участием разных медиаторов, в том числе вещества Р (от англ. pain — боль). В организме существует эндогенная антиноцицептивная система (система подавления боли). Она представлена определенными структурами среднего и продолговатого мозга (околоводопроводное серое вещество, гигантоклеточное и парагигантоклеточное ретикулярные ядра, большое ядро шва, голубое пятно), которые оказывают нисходящее тормозное влияние на проведение болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга. Основным медиаторами антиноцицептивной системы являются эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), а также серотонин и норадреналин. Опиоидные пептиды являются эндогенными лигандами (агонистами) специфических опиоидных рецепторов.

В соответствии с локализацией действия анальгетики принято разделять на вещества преимущественно центрального и вещества преимущественно периферического действия.

В соответствии с механизмами действия, среди болеутоляющих средств выделяют:

• опиоидные анальгетики;

• неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью;

• болеутоляющие средства преимущественно периферического действия из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов: μ(мю), δ(дельта), к(каппа). При стимуляции опиоидными анальгетиками разных опиоидных рецепторов возникают неодинаковые эффекты.

Опиоидные анальгетики можно классифицировать по типу их взаимодействия с опиоидными рецепторами следующим образом:

• Полные агонисты (стимулируют опиоидные рецепторы и вызывают максимальный эффект);

• Частичные агонисты (стимулируют опиоидные рецепторы и вызывают эффект меньше максимального);

• Агонисты-антагонисты (стимулируют один подтип опиоидных рецепторов и блокируют другой).

Механизм болеутоляющего действия трамадола складывается из опиоидного и неопиоидного компонентов. Опиоидный компонент связан со стимуляцией мю-рецепторов, а неопиоидный — с ингибированием обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина. Трамадол применяется по тем же показаниям, что и опиоидные анальгетики. По сравнению с опиоидными анальгетиками трамадол:

• обладает несколько менее выраженным анальгетическим действием;

• обладает меньшим наркогенным потенциалом;

• в меньшей степени угнетает дыхательный центр.

Передозировка опиоидных анальгетиков проявляется утратой сознания, угнетением дыхания, гипотермией. Основной причиной смерти при отравлении опиоидами является паралич дыхательного центра.

В качестве средств скорой помощи при отравлении опиоидными анальгетиками внутривенно вводят антагонист опиоидных рецепторов — налоксон (продолжительность действия20-40 минут).

Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью — препараты разных фармакологических групп, способные оказывать болеутоляющее действие только при определенных болевых синдромах. Механизмы действия этих веществ связаны с влиянием на разные звенья эндогенной антиноцицептивной системы (исключая опиоидные рецепторы).

Анальгетики преимущественно периферического действия — нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы синтеза простагландинов; ингибиторы циклооксигеназ).

Простагландины — продукты метаболизма арахидоновой кислоты.

Простагландины Е₂ и I ₂ являются медиаторами воспаления. Их накопление в тканях обусловливает такие проявления воспаления как боль, повышение температуры, отек. Ключевым ферментом синтеза простагландинов является циклооксигеназа, катализирующая превращение арахидоновой кислоты в циклические эндопероксиды. Ингибирование циклооксигеназы приводит к нарушению синтеза простагландинов.

Простагландины Е₂ и Е₂ стимулируют в слизистой оболочке желудка секрецию слизи и гидрокарбонатных ионов, оказывая гастропротекторное действие; стимулируют сократимость миометрия; регулируют сперматогенез, тонус сосудов и агрегантные свойства тромбоцитов.

Циклооксигеназа — фермент, катализирующий превращение арахидоновой кислоты в простагландины классов G₂ и Н₂ (циклические эндопероксиды). Существует несколько изоформ циклооксигеназы.

• Циклооксигеназа 1 типа (ЦОГ-1) — «конституциональная, физиологическая» не имеет тканевой специфичности и опосредует синтез простагландинов в периферических тканях.

• Циклооксигеназа 2 типа (ЦОГ-2) — «воспалительная» — изофермент, продукция которого индуцируется воспалением.

• Циклооксигеназа 3 типа (ЦОГ-3) опосредует синтез простагландинов в центральной нервной системе.

В зависимости от избирательности в отношении изоформ циклооксигеназы, ее ингибиторы можно классифицировать следующим образом:

• неизбирательные ингибиторы ЦОГ;

• избирательные ингибиторы ЦОГ-2;

• избирательные ингибиторы ЦОГ-3.

Для неизбирательных ингибиторов ЦОГ, действующих преимущественно в периферических тканях, характерны 3 основных фармакологических эффекта: болеутоляющий, жаропонижающий и противовоспалительный. У разных препаратов различна преимущественная выраженность каждого из этих свойств.

Основные вопросы по теме

1. Болеутоляющие средства (анальгетики). Понятие о группе препаратов. Общая классификация.

2. Классификация опиоидных (наркотических) анальгетиков. Механизм болеутоляющего действия.

3. Центральные и периферические эффекты опиоидных анальгетиков (на примере морфина). Показания к применению. Сравнительная характеристика природных и синтетических препаратов.

4. Побочные эффекты опиоидных анальгетиков. Возможность лекарственной зависимости, Отравление опиоидными анальгетиками и его лечение.

5. Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью, классификация. Показания к применению.

6. Классификация ингибиторов циклооксигеназы по преимущественной локализации действия и избирательности в отношении изоформ циклооксигеназы.

7. Основные фармакологические эффекты ингибиторов ЦОГ. Механизм действия. Показания к применению. Сравнительная характеристика препаратов по выраженности анальгезирующего, жаропонижающего и противовоспалительного эффектов.

8. Побочные эффекты, связанные с угнетением синтеза простагландинов и их коррекция.

Лекарственные препараты по теме

А. Опиоидные анальгетики

Бупренорфин Буторфанол (морадол) Кодеин Морфин

Омнопон Тримеперидин (промедол) Фентанил

Б. Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью

Закись азота Амитриптилин (триптизол) Ацетаминофен (парацетамол)

Карбамазепин(финлепсин) Кетамин (кеталар) Клонидин (клофелин)

В. Анальгетики смешанного действия (опиоидный + неопиоидный компоненты).

Трамадол (трамал)

Г. Анальгетики преимущественно периферического действия (нестероидные противовос­палительные средства).

Диклофенак-натрий (вольтарен) Ибупрофен (бруфен)

Кеторолак (кеторол) Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Метамизол-натрий (анальгин) Целекоксиб (целебрекс)

Мелоксикам (мовалис) Нимесулид

Задания для лабораторной работы

Задание 1

Дополните классификацию опиоидных анальгетиков препаратами из предложенного списка.

1. Полные агонисты опиоидных рецепторов.

Производные фенантрена: а) ;

б) .

Производные пиперидина: а) ;

б) .

Препарат, содержащий смесь алкалоидов опия: а) .

б)________________.

2. Частичные агонисты и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: а)________________;

б)________________.

Задание 2

Укажите эффекты, возникающие при стимуляции опиоидных рецепторов (табл. 1).

Таблица1

Типы опиоидных рецепторов и эффекты, связанные с их стимуляцией

Типы рецепторов	Эффекты, возникающие при их стимуляции
μ	1.
	2.
	3.
	4.
к	1.
	2.

Задание 3

Укажите фармакологические эффекты морфина (табл. 2).

Таблица2