Занятие 8.

Тема:Аускультация легких. Нормальные дыхательные шумы.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать: методику аускультации легких, происхождение везикулярного и бронхиального дыхания, изменение их в патологии; уметь: различать при аускультации нормальный дыхательные шумы и патологические виды дыхания (жесткое, ослабленное, прерывистое, бронхиальное, металлическое, амфорическое); быть ознаком­ленным: с методикой аускультации легких и синдромами поражения аппарата дыхания.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие об аускультации. Основоположники метода аускультации. Методика и порядок аускультации. Нормальные дыхательные шумы везикулярное и бронхиальное дыхание, механизм их образования. Причины усиления и ослабления везикулярного дыхания физиологи­ческие и патологические. Условия появления патологического бронхиального дыхания, разновидности бронхиального дыхания (амфорическое, металлическое). Бронхофония, методика определения, диагностическая ценность.

Содержание:

Аускультация - это выслушивание звуковых явлений в организме, воспринимаемых нашим ухом или непосредственно, или с помощью инструментов: стетоскопа, фонендоскопа.

Аускультация была известна в глубокой древности. Гиппократ описал шум плеска при сотрясении грудной клетки больного с гидропневмотораксом. В дальнейшем об аускультации упоминается в сочинениях греческого врача Аретея. В ХVIIстолетии аускультацией занимался Гук, однако впервые дета­льно и научно разработал этот метод Рене Лаеннек (1816). Он же впервые предложил стетоскоп, причем его моделью была трубка из свер­нутой бумаги.

Различают непосредственную и посредственную аускультацию. Непосредственная проводится путем прикладывания уха к грудной клетке, она дает возможность быстро составить представление о большой площади выслушивания легких, меньше искажает звук. Недостатком этого метода следует считать негигиеничностъ, а также невозможность выслушать верхушки легких спереди, подключичные, подмышечные пространства, а также изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

Посредственная аускультация - это метод выслушивания больного с помощью стетоскопа, фонендоскопа. Он гигиеничен, удобен, дает возможность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при его тяжелом состоянии.

Правила и техника аускультации.

1. Лучше выслушивать больного в положении сидя, при этом максимально расслабляются дыхательные мышцы. Можно выслушивать и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда обморок.

2. Стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки.

3. Выслушивание производят в различные фазы дыхания - на вдохе, на выдохе, иногда при покашливании.

4. В случае резко развитой волосистости кожных покровов участок кожи, где производится выслушивание, увлажняется водой.

При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы - везикулярное (альвеолярное) дыхание, выслушиваемое над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Везикулярное дыхание возникает, в результате колебания эла­стических элементов альвеолярных стенок в момент заполнения альвеол воздухом, выслушивается на вдохе и в первую треть выдоха. Это легкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий букву “Ф”, произносимую на вдохе.

Бронхиальное дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, определяется как на вдохе, так и на выдохе, напоминает звук “Х”, так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе стано­вится более сильным, грубоватым и продолжительным.

Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади - в межлопаточной области на уровне IIIиIVгрудных позвонков).

Изменения везикулярного дыхания бывают физиологические и па­тологические.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или ожирения.

В патологических условиях ослабление везикулярного, дыхания наблюдается при чрезмерном скоплении жидкости иди воздуха в полости плевры по типу плащевого плеврита, при эмфиземе, снижении эластичности легочной ткани, обтурационном ателектазе, сильной слабости, адинамии больного, при миозитах, межреберной невралгии, переломе ребер.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной стенкой, преимущественно астенического телосложения, а также у детей и юношей (пуэрильное дыхание) и при тяжелой физической работе.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происхо­дить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Жесткое дыхание с более сильным и продолжительным выдохом встречается при бронхитах, бронхопневмониях, когда просвет бронхов сужен из-за наличия в них секрета, бронхоспазма или воспалительного отека.

Саккодированное или прерывистое дыхание характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде отдельных прерывистых вдохов с паузами между ними. Наблюдается при, прослуши­вании больного в холодном помещении, при заболевании дыхательных мышц, нервной дрожи, при воспалительном процессе в мелких бронхах.

Систолическое усиление везикулярного дыхания выслушивается вблизи от сердца по краю кардиальной вырезки слева. Оно объясня­ется тем, что при каждой систоле из-за уменьшения объема сердца освобождаются от сдавливания прилегающие к нему участки легкого, которые заполняются воздухом, что дает характерный шум.

При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может про­слушиваться бронхиальное дыхание.

Основным условием образования бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнени­ем альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, в стадии опеченения, туберкулез в стадии инфильтрации и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавливанием альвеол при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной (пневмосклероз, карнификация доли легкого).

Патологическое бронхиальное дыхание, можно выслушать и при образований в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и заполненной воздухом, сообщающейся с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

- амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной поло­сти диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся - узким просветом с бронхом;

- металлическое дыхание характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Его можно выслушать при открытом пневмотораксе;

- стенотическое дыхание наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и не близко друг от друга. Фаза вдоха при этом носит черты везикулярного, фаза выдоха - бронхиального ды­хания.

Бронхофония. Проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Определяется методом аускультации. При исследовании бронхофонии произносят шепотом слева, содержащие шипящие ("чашка чая"). В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается как неясное бормотание, одинаковое с обеих сторон в симметричных точках. В патологии, при уплотнении легочной ткани, слова слышны отчетливо – положительный симптом бронхофонии.

Усиление проведения голоса – усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легком, связанных со свободным бронхом, резонирующих и усиливающих звуки, при этом слова четко различаются.

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записью нормальных дыхательных шумов и патологическими видами дыхания.

План самостоятельной работы:

1) С помощью повторного сопоставления характера, особенностей звучания и соотношения длины вдоха и выдоха над трахеей и над различ­ными участками грудной клетки у студентов группы научиться распозна­вать различные виды дыхания; 2) путем выслушивания демонстрируемых больных научиться выявлять патологические изменения дыхания (ослабленное дыхание, жесткое, патологическое бронхиальное дыхание).

Выслушивание проводить в положении сидя или стоя (если позволяет состояние больного), помнить, что при гипервентиляции у больного мо­жет возникнуть головокружение и потеря сознания.

Контрольные задания:

1. Перечислить данные физикальных исследований при наличии жид­кости в плевральной полости.

2. При осмотре грудной клетки отмечено уменьшение в объеме ее правой половины. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыха­ния, Над нижней долей правого легкого голосовое дрожание не опре­деляется, перкуторный звук тупой, дыхание не выслушивается. Какой патологический процесс вы можете предположить?

3. При аускультации легких справа в подключичной области участок амфорического дыхания, на остальном протяжении дыхание везикуляр­ное. Какая причина локального изменения дыхания?