Литература

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней/под ред. В.Х.Василенко/ Москва, Медицина, 1989

Шелагуров Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина. 1975

Занятие 2

Тема:Анамнез. Жалобы и опрос по системам.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать историю болезни и ее разделы, жалобы и опрос по системам; уметь: собирать анамнез (паспортная чаешь, жалобы и опрос по системам); проводить предварительный анализ связанных анамнестических данных и определять, к поражению какой системы органов относятся полученные жалобы; быть ознакомленным: с правилами сбора анамнеза, навыками деонтологии и медицинской этики.

Вопросы для теоретической подготовки:

История болезни, ее значение, разделы истории болезни. Жалобы больного: главные (основные) и дополнительные. Характеристика и детализация наиболее часто встречающихся жалоб. Опрос по системам: порядок опроса, основные жалобы по общему состоянию больного, по органам дыхания, по сер­дечно-сосудистой системе, по пищеварительной системе, мочеполовой и нервной системе, органам чувств.

Содержание:

История болезни - это важнейший медицинский документ, состав­ляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в стационаре. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, клинических проявлениях болезни, лечении, течении заболевания, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, история болезни является важным юридическим и научным документом. Разработкой и внедрением в отечественную медицину ис­тории болезни мы обязаны М.Я. Мудрову. История болезни состоит из следующих разделов:

I. Общие сведения о больном (паспортная часть). Необходимо узнать фамилию, имя, отчество больного; возраст (существуют заболевания, связанные с определенным возрастом человека, например, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца чаще встречается у пожилых людей; первичный ревматизм, пороки сердца - у лиц молодого и среднего возраста). Пол не менее важен для диагностики: мужчины чаще страдают язвенной болезнью, женщины - заболеваниями желчевыделительной системы. Профессия больного играет -известную роль в развитии ряда профессиональных заболеваний (силикоз, вибрационная болезнь). Она может также влиять на характер течения уже возникших заболеваний.

II. Жалобы.

Ш. Опрос по cиcтемам.

IV. Анамнез болезни.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное обследование больного.

VII. Предположительный диагноз.

VIII. Данные дополнительных исследований.

IX. Клинический диагноз.

X. Лечение.

XI. Дневник наблюдений.

ХП. Эпикриз.

Собирание анамнеза начинается с расспроса о жалобах больного на момент поступления в стационар. Среди жалоб можно выделить главные (основные) и дополнительные. Главные жалобы те, которые заставили больного обратиться к врачу, и они, как правило, являются основными симптомами болезни. Дополнительные - жалобы, о которых больной мог забыть или не обратить внимания и они выявляются при опросе по системам. При оценке жалоб можно различить такие, которые связаны непосредственно с морфологическими изменениями органов и тканей (опухоли, увеличение живота, отек, деформация сустава) или с нарушением различных функций организма (одышка, сердцебиение, тошнота, головокружение), а также неприятными ощущениями среди которых боли - наиболее часто встречающаяся жалоба). Если больной жалуется на боль, необходимо уточнить ее локализацию, характер, иррадиацию, продолжительность, причины появления, чем купируется, какими другими неприятными ощущениями сопровожда­ется.

Опрос по системам проводится в строгой последовательности согласно схеме истории болезни: выясняют жалобы по общему состоянию больного, далее - по органам дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, нервней системам и органам чувств.