3Анятие 21.

Тема:ЭКГ в патологии. Нарушение функции проводимости.

Учебное время:2часа.

Цель занятия:студент должен знать: причины и признаки нарушения функции проводимости; уметь: самостоятельно выявлять на ЭКГ признаки нару­шения проводимости; быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нару­шения проводимости.

Основные вопросы, подлежащие рассмотрению:

Понятие о блокадах, виды блокад. Синоаурикулярная, внутрипредсердная блокады. Атриовентрикулярная блокада (полная и неполная). Аускультативные данные при атриовентрикулярной блокаде. Понятие о приступах Морганьи-Эдемса-Стокса. Данные аускультации при АВ-блокаде. Внутрижелудочковая блокада, блокада правой и левой пучка Гисса. Аускультативные данные при блокаде ножки пуч­ка Гисса. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: синдромы WPWиCLC.

Содержание основных понятий и определений по данной теме:

Блокада– это замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца. Причинами блокад служат воспалительные или деге­неративные изменения в миокарде, захватывающие участки проводя­щей системы.

Если имеет место лишь замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения, говорят о неполной блокаде.

Полное прекращение проведения всех импульсов свидетельствует о возникновении полной блокады.

В зависимости от места, в котором произошло нарушение проводимости, различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковые блокады.

Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада – это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

На ЭКГ:

-периодическое выпадение полного сердечного цикла Р-QRST(одного илиболее):

-увеличение паузы между двумя соседними комплексами (R-R) в 2 или более раз.

Внутрипредсердная блокада– это нарушение проведения электри­ческого импульса по проводящей системе предсердий.

На ЭКГ: - уширение зубца Р более 0,11 с и его расщепление.

Атриовентрикулярные блокады– это нарушение проведения элект­рического импульса от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел. АВ-блокады встречаются у больных ИБС, острым инфарктом миокарда, ревмокардитом, при передозировке сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, некоторых антиаритмических средств (хинидина, верапамила).

Различают 3 степени АВ-блокады: IиIIстепень – неполная бло­када,IIIстепень – полная блокада.

Атриовентрикулярная блокадаI степени- характеризуется толь­ко замедлением предсердно-желудочковой проводимости.

На ЭКГ:

-удлинение интервала РQболее 0.20 с (за счет удлинения сег­мента РQ).

Аускультативно и на ФКГ - пресистолический ритм галопа.

Атриовентрикулярная блокадаII степени– характеризуется прогрессирующим замедлением проводимости и периодически возни­кающим прекращением проведения отдельных электрических им­пульсов от предсердий к желудочкам. В результате время от вре­мени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. Различают 3 типа АВ-блокадыIIстепени:

I тип (Мобитц I).

На ЭКГ – постепенное удлинение интервала РQпоследующим вы­падением желудочкового комплексаQRST(зубец Р сохранен). Пери­оды выпаденияQRSTназывают периодами Самойлова-Венкебаха.

IIтип (МобитцII)

На ЭКГ – регулярное выпадение отдельных желудочковых комп­лексов не сопровождается постепенным удлинением РQ(он оста­ется чаще нормальным, реже – несколько удлиненным). Выпадение же­лудочковых комплексов происходит с определенной периодичностью – 2:1, 3:2, 4:3 и т.д. Например АВ-блокада 3:2 означает, что каждым 3 предсердным зубцам Р соответствует 2 желудочковых комплексаQRST, т.е. выпадает каждый третий желудочковый комплекс.

IIIтип АВ-блокадыIIстепени получил название АВ-блокады высокой степени. При этом на ЭКГ выпадает либо каждый второй, либо два и более подряд желудочковых комплекса (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

Атриовентрикулярная блокада III степени– это полная АВ-блокада, характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и же­лудочки сокращаются каждый в своем ритме независимо друг от друга. Предсердия сокращаются под воздействием импульсов из си­нусового узла, а источником возбуждения желудочков служат эк­топические центры автоматизмаIилиIIIпорядка. При этом же­лудочки сокращаются регулярно, но с меньшей частотой, чем предсердия (от 60 до 30 в мин.).

На ЭКГ:

- полное разобщение деятельности предсердий и желудочков;

- Р-Р одинаковы, R-Rодинаковы, но больше, чем Р-Р.

иногда сокращение предсердий и желудочков совпадает, тогда на ЭКГ зубец Р накладывается на желудочковый комплекс QRSили на зубец Т, деформируя их. Аускультативно выслушивается громкийIтон - "пушечный тон" Стражеско.

АВ-блокада IIиIIIстепени часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением минут­ного объема крови и гипоксией головного мозга. Особенно опасны длительные периоды асистолии желудочков, возникающие в резуль­тате перехода АВ-блокадыIIстепени в полную блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Если асистолия желудочков длится более 10-20 с. больной теряет сознание, разви­вается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название синдромаМорганьи-Эдемса-Стокса. Каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

Внутрижелудочковые блокадывызваны замедлением или полным прекращением проведения возбуждения по ветвям или ножкам пучка Гисса.

Блокада правой ножки пучка Гисса. При полной блокаде правой ножки пучка Гисса прекращается проведение импульса по правой ножке, в результате чего правый желудочек возбуждается необыч­ным путем – волна деполяризации приходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка с большим опозданием, что является причиной резкого изменения конфигурации желудочкового комплексаQRSи нарушения реполяризации, особенно в грудных отведениях.

На ЭКГ:

- продолжительность комплекса QRSболее 0.12 с;

- в V1,V2,III,AVF– уширенный М-образный (зазубренный,комп­лексQRS, сегментSTниже изолинии, зубец Т отрицательный;

-в V5,V6,I, АVL– уширенный зазубренный зубецS.

Блокада левой ножки пучки Гисса.При полной блокаде левой нож­ки левый желудочек возбуждается со стороны правого желудоч­ка, что приводит к деформации комплексаQRSи нарушению реполяризации.

На ЭКГ:

- продолжительность комплекса QRSболее 0.12 с;

- в V5,V6,I,AVL– уширенный, зазубренный, деформированный зубецR, сегментSTниже изолинии, .зубец Т отрицательный;

-в V1,V2,III,AVF– уширенный, деформированный, зазубренный зубецS.

При блокаде одной из ножек пучка Гисса желудочки сокращаются не одновременно, что аускультативно вызывает раздвоение Iтона – систолический ритм галопа.

Наряду с замедлением проводимости встречаются синдромы преж­девременного возбуждения желудочков - синдром WPWиCLC.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)обусловлен наличием до­полнительных аномальных путей проведения электрического им­пульса от предсердий к желудочкам – т.н. пучков Кента, которые могут располагаться в любом месте вокруг левого или правого атриовентрикулярного кольца. При этом импульс от предсердий к желудочкам проводится и по АВ-узлу, и по пучку Кента, который проводит импульс гораздо быстрее. По желудочкам импульс распро­страняется необычным путем, что вызывает деформацию желудочко­вого комплексаQRSи нарушение деполяризации.

На ЭКГ:

-укорочение интервала РQменее 0,11 с:

-наличие в составе комплекса QRSдополнительной волны возбуждения – дельта-волны:

-уширение и небольшая деформация комплекса QRS;

-дискордантное комплексу QRSсмещение сегментаSTи изменение полярности зубца Т.

Синдром укороченного интервала РQ (синдром CLC)обусловлен наличием дополнительного аномального пути проведения – т.н. пучка Джеймса, который шунтирует АВ-узел и приводит к ускорен­ному возбуждению желудочков. При этом импульс по желудочкам распространяется обычным путем и на ЭКГ нет уширения и дефор­мации комплексаQRS. Единственным ЭКГ-признаком синдрома СLС яв­ляется укорочение интервала РQменее 0,11 с.

Наглядность:

-электрокардиограммы с нарушением функции возбудимости;

-фонокардиограммы при различных видах блокад:

-таблицы;

-компьютерная анимация.

План самостоятельной работы:

При опросе больного выявить жалобы на головокружение, потемне­ние в глазах, кратковременную потерю сознания. Уточнить время и ча­стоту появления этих ощущений, обстоятельства, при которых они воз­никают.

При аускультации сердца обратить внимание на частоту, ритм сердеч­ных сокращений, на возможное расщепление Iтона, наличие «пушечно­го тона» Стражеско, исследовать пульс, обратить внимание на его ча­стоту, ритм, величину. Рассмотреть электрокардиограммы осмотренных больных, сопоставить клинические и электрокардиографические данные. Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные синоаурикулярной, внутрипредсердной блокаде, различным степеням неполной атриовентрикулярной блокады, полной атриовентрикулярной блокаде.

Анализ ЭКГ провести в следующем порядке:

I. Анализ ритма предсердий.

1. Оценка интервалов Р–Р. При синоаурикулярной блокаде часть сер­дечных циклов выпадает, интервал Р–Р при этом равен удвоенному пре­дыдущему или последующему интервалу Р–Р.

2. Оценка форм и ширины зубцов Р. В норме продолжительность зуб­ца Р=0,08-0,1 сек. Зубцы Р увеличиваются или деформируются при внутрипредсердной блокаде, продолжительность зубца Р превышает 0,1 сек.

II. Анализ соотношений между ритмом предсердий и желудочков.

1. Оценка продолжительности интервалов Р–Q. Нормальная продол­жительность интервала Р–Q=0,12-0,18 сек. При атриовентрикулярной блокадеIстепени наблюдается стойкое удлинение интервала Р–Р (до 0,30-0,40 сек).

По классификации МОбитц выделяют два типа атриовентрикулярной блокады IIстепени: 1-й тип – с постоянно удлиняющимся интервалом Р–Qи с последующим выпадением желудочкового комплекса. При 2-м типе выпадение желудочковых сокращений может наступить и без по­степенного нарастания продолжительности интервала Р–Q. Между, чис­лом предсердных и желудочковых комплексов устанавливается опреде­ленное соотношение, например: 3:2, 4:3, 5:4 и т. д.

2. Оценка связи между зубцами Р и комплексом QRS.

При первом типе атриовентрикулярной блокады IIстепени постепен­ное удлинение интервала Р–Qс последующим выпадением желудочко­вого комплекса. Длинная диастола после зубца Р называется периодом Самойлова-Венкебаха.

Атриовентрикулярная блокада IIIстепени (полная) характеризуется полным прекращением проведения импульсов от предсердий к желу­дочкам, в связи с чем предсердные и желудочковые комплексы регист­рируются на ЭКГ независимо друг от друга с разной частотой, интерва­лыR–Rзначительно увеличиваются.

III. Анализ ритма желудочков.

1. Оценка интервалов R–R. Продолжительность интерваловR–Rв норме одинаковая, могут встречаться незначительные колебания дли­тельности этого интервала, не превышающие 0,1 сек.

2. Оценка формы и ширины комплексов QRS. КомплексQRSзаписы­вается при возбуждении желудочков, в норме продолжительностьQRSизмеряется от начала зубца Q до конца зубцаS, составляет 0,06–0,1 сек. и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Значительная де­формация и расширение комплексовQRSнаблюдается при внутриже­лудочковой блокаде. При этом зубец Р не изменяется, ритм правильный, комплексыQRSдеформированы, расширены и напоминают комплексы при желудочковой экстрасистолии. При блокаде левой ножки пучка Гиса желудочковые комплексы напоминают форму комплексов при правожелудочковой экстрасистолии. При блокаде правой ножки форма желудоч­ковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу.

Контрольные задания:

1. Нарисовать ЭКГ при синоаурикулярной блокаде.

2. Нарисовать ЭКГ при IиIIтипе атриовентрикулярной блокадыIIсте­пени.

3. Нарисовать ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде.

4. Нарисовать ЭКГ при блокаде правой ножки Гиса.

Литература:

см. занятие 28