Занятие 20.

Тема:ЭКГ в патологии. Нарушение функции автоматизма и возбудимости.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: причины и ЭКГ-признаки нарушения функции автоматизма и возбудимости: быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нарушения функции автоматизма и возбудимости уметь: самостоятельно выявлять признаки нарушения автоматизма и возбудимости на ЭКГ;

Основные вопросы подлежащие рассмотрению:

1. Функции сердечной мышцы.

2. Понятие о номотопном и гетеротопном ритме.

3. Нарушение функции автоматизма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая (дыхательная) аритмия.

4. Нарушение функции возбудимости: экстрасистолическая аритмия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

5. Характеристика экстрасистолических аритмий: синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая.

6. Понятие о аллоритмии, политопных, интерполированных и групповых экстрасистолах.

7. Формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая и желудочковая.

8. Мерцательная аритмия: пароксизмальная и постоянная ее формы. Отличие мерцания от трепетания предсердий.

9. Фибрилляция желудочков. Понятие о дефибрилляции сердца.

Содержание основных понятий и определений по данной теме.

Сердце обладает следующими функциями:

1. Автоматизмом

2. Возбудимостью

3. Проводимостью

4. Сократимостью

5. Рефрактерностью

6. Тоничностью

Автоматизм– это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синусового узла (центр автоматизмаIпорядка, 60-80 имп/мин), некоторые участки проводящей системы предсердий, зона перехода АВ-узла в пучок Гисса (центр автоматизмаIIпорядка. 40-60 имп/мин), ветви пучка Гисса и волокна Пуркинье (центр автоматизмаIIIпорядка, 25-45 имп/мин).

В норме основным источником электрических импульсов является синусовый узел. Номотопныйритм - это ритм из синусового узла. Вариантами номотопного ритма являются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.Гетеротопныйритм это ритм, обусловленный импульсами из эктопических очагов, расположенных в различных отделах проводящей системы вне синусового узла.

Синусовая тахикардия– это увеличение ЧСС от 90 до уд/мин, обусловленное повышением автоматизма синусового узла, (встречается как в норме при волнении физ. нагрузке, так и в патологии (при лихорадке, сердечной недостаточности)

На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 90-140 в мин., форма QRSTне изменена.

Синусовая брадикардия – это уменьшение ЧСС до 59-40 уд. /мин. обусловленная, понижением автоматизма синусового узла. Встречается как в норме (у спортсменов, ваготоников), так и в патологии (грипп, брюшной тиф, ОИМ в обл. синусового узла. при по­вышении внутричерепного давления, микседеме и др. )

На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 40-59 в мин., форма QRSTне изменена.

Синусовая (дыхательная) аритмия– это увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе, обусловленное колебаниями тонуса блуждаю­щего нерва и изменением кровенаполнения сердца во время дыхания (встречается у молодых при НЦД в период реконвалисценции при некоторых инфекционных заболеваниях).

На ЭКГ: колебания RR, превышающие 0.15 с и связанные с фазами дыхания при сохранение всех признаков синусового ритма. При задержке дыхания аритмия проходит.

Возбудимость– это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. К нарушению функции возбудимости относят экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолия– это преждевременное внеочередное сокращение сердца под воздействием патологических импульсов, возникающих в различных отделах проводящей системы сердца на фоне нормального или патологического основного ритма.

Возникновение экстрасистол обусловлено повторным входом волны возбуждения (re-entry), вызванным электрической негомогенностью миокарда. Вследствие воспалительных и дегенеративных изменений в миокарде появляются участки, которые возбуждаются с большой временной задержкой, когда остальные участки миокарда успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности. Возбуждение этого участка может повторно распространиться на близлежащие отделы и вызвать внеочередное сокращение сердца.

Экстрасистола характеризуется различной степени деформацией желудочкового комплекса и наличием компенсаторной паузы (расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р-QRSTосновного ритма). Различают полную и неполную компенсаторную паузу. Если расстояние между предшествующим экстрасистоле и последующим комплексомQRSTосновного ритма равно двум расстояниямRR, то говорят о полной компенсаторной паузе, если это расстояние меньше – пауза неполная. Чем дальше от синусового узла расположен эктопический очаг, тем больше продолжи­тельность компенсаторной паузы и тем выраженнее деформация экстрасистолического комплексаQRST.

Различают наджелудочковые (синусовые, предсердные, из АВ-узла) и желудочковые экстрасистолы. Для всех наджелудочковых экстрасистол общим является наличие зубца Р, незначительная деформация экстрасистолического комплекса QRST(по форме напоминает нормальный синусовый комплекс) и неполная компенсаторная пауза.

Синусовые экстрасистолывозникают в следствии преждевременного возбуждения синусового узла, характеризуется преждевременным появлением нормального синусового комплекса без компенсаторной паузы.

Предсердные экстрасистолывозникают при локализации эктопи­ческого очага в различных отделах проводящей системы предсердий и характеризуются: незначительной деформацией экстрасистолического комплексаQRS, минимальной компенсаторной паузой и изменением полярности зубца Р (в зависимости от локализации эктопического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части предсердий – зубец Р положительный, если в средней части – Р двухфазный, если в нижней – Р отрицательный, но всегда расположен перед комплексомQRS.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного узлахарактеризуются незначительной деформацией комплексаQRS, неполной компенсаторной паузой и наличием отрицательного зубца Р (различно расположенного в зависимости по отношению к комплексуQRSот локализации эктопического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части АВ-узла – зубец Р расположен перед комплексомQRS, если в средней – зубец Р сливается сQRS, если в нижней – зубец Р расположен после комплексаQRSна сегментеSТ.

Желудочковые экстрасистолыхарактеризуются отсутствием зубца Р наличием полной компенсаторной паузы и абберантностью комплексаQRS(QRSуширен, деформирован, дискордантен).

Чтобы определить, из какого желудочка исходит экстрасистола нужно найти направление электрической оси экстрасистолы в стандартных (или грудных) отведениях. Если в Iстандартном отведении (или вV5,V6) начальная часть экстрасистолического комплекса положительна (похожа на зубецR), а вIIIстандартном (или вV1,V2) отрицательна (похожа на зубецS), то электрическая ось экстрасистолы отклонена влево (RI, SIII) то это экстрасистола из правого желудочка. Если электрическая ось отклонена вправо (SIRIII) - экстрасистола из левого желудочка.

Аллоритмия– это правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми комплексами. Различают бигеминию (каждый второй комплекс – экстрасистола), тригеминию (каждый третий комплекс – экстрасистола ) и т.д.

Политопныеэкстрасистолы - это экстрасистолы из разных отделов сердца.

Интерполированные(вставочные) экстрасистолы - это экстрасистолы без компенсаторной паузы (встречаются при брадикардии).

Пароксизмальная тахикардия- это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащенного сердцебиения с частотой выше 160 уд./мин. при сохранении правильного ритма. Встре­чается при ИБС, миокардитах, врожденных аномалиях проводящей системы сердца – синдромWPW,CLCи др. Механизмы возникновения пароксизмальной тахикардии сходны с таковыми при экстрасистолии (механизм повторного входа волны возбужденияre-entry, повышение автоматизма эктопических центровIIиIIIпорядков), поэтому приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за одной с большой частотой экстрасистол. В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковую (предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Для наджелудочковых форм характерно наличие зубца Р (но при высокой частоте зубец Р может накладываться на зубец Т и не дифференцироваться), наличие неизмененных комплексовQRS, конечная часть желудочкового комплекса положительна. Для желудочковой пароксизмальной тахикардии характерна абберантность комплексаQRST(уширен, деформирован, дискордантен) и полная разобщенность частого ритма желудочков (комплексыQRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р), но из-за высокой частоты зубцы Р не всегда удается выя­вить. Поэтому основным признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии остается абберантность желудочковых комплексов.

Мерцательная аритмияотносится к сложным нарушениям ритма, где наряду с нарушениями автоматизма присутствует и нарушение проводимости. При мерцательной аритмии наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. Не все импульсы от предсердий могут пройти черезAВ-узел, т.к. многие из них застают его в состоянии рефрактерности, поэтому желудочки сокращаются также беспорядочно, но с гораздо меньшей частотой (не более 200 в мин.) Мерцательная аритмия встречается только при органических заболеваниях сердца: митральном стенозе, кардиосклерозе, тиреотоксикозе и др.) Мерцатель­ная аритмия бывает пароксизмальной (в виде периодически возни­кающих приступов мерцания от нескольких мин. до нескольких часов) и постоянной. В зависимости от ЧСС различают тахисистолическую, нормосистолическцю и брадисистолическую формы мерцательной аритмии.

На ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие волны f(чаще вV1,V2): разные расстоянияRR, желудочковые комплексы подобные между собой.

От мерцания предсердий нужно отличать их трепетание. При трепетании предсердия сокращаются с меньшей частотой (200-400 в мин.) при сохранении правильного предсердного ритма. На ЭКГ от­сутствует зубец Р, регистрируются регулярные предсердные волны Р пилообразной формы. Расстояния между вершинами волн FFодинаковы, расстоянияRRчасто тоже одинаковы, но могут быть и различ­ными (так называемая неправильная форма трепетания).

Трепетание желудочков– это частое (200-300 в мин. и ритмичное сокращение желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков– это частое (200-500 в мин., но беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми крупными волнами. Элементы желудочкового комплекса различить невозможно. При мерцании желудочков на ЭКГ регистрируются различные по форме и амплитуде нерегулярные волны.

Мерцание и трепетание желудочков сопровождаются падением гемодинамики и являются одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных с острым инфарктом миокарда, эссенциальной гипертензией, миокардитами, аортальными пороками и т.д. Для купирования фибрилляции желудочков прибегают к наружной электрической дефибрилляции - однократной деполяризации всего сердца при помощи электрического разряда мощностью от 3000 до 5000 вольт продолжительностью 1-2 миллисекунды. В результате восстанавливается правильный ритм, способный вызвать эффективное сокращение желудочков.

Наглядность:

- электрокардиограммы с нарушением функции автоматизма и возбудимости;

- таблицы;

- компьютерная анимация:

• дефибриллятор.

План самостоятельной работы:

Собрать жалобы у больного с нарушением сердечного ритма. Провести аускультацию сердца, исследовать пульс. На основании полученных клинических данных предположить характер аритмии и ее возможную причину. Затем по ЭКГ уточнить характер аритмии.

Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные экстрасистолии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой, аллоритмии, групповой, политопной), пароксизмальной тахикардии (желудочковой и супра-вентрикулярной), мерцательной аритмии, трепетанию предсердий, фибрилляции желудочков.

Анализ полученных ЭКГ проводить согласно последовательности, указанной в занятии № 17. Кроме того, указать выявленные нарушения автоматизма и возбудимости.

Контрольные задания:

1. Нарисуйте ЭКГ при известных вам видах атриовентрикулярной экстрасистолии.

2. Нарисуйте ЭКГ при пароксизмальной предсердной тахикардии.

3. Нарисуйте политопную желудочковую экстрасистолию.

4. Назовите заболевания, для которых наиболее характерна мерца­тельная аритмия.

Литература:см. занятие 19.