- •Министерство здравоохранения украины
- •Введение
- •Занятие 1
- •Литература
- •Занятие 2
- •План самостоятельной работы:
- •Литература
- •Литература
- •Занятие 4.
- •Занятие 5.
- •Занятие 6.
- •Занятие 7.
- •Занятие 8.
- •Литература
- •Занятие 9.
- •Занятие 10.
- •Занятие 11.
- •Занятие 12.
- •Занятие 13.
- •Занятие 14.
- •Занятие 15.
- •Содержание:
- •Занятие 16.
- •Занятие 17.
- •Занятие 18.
- •Основные вопросы, которые необходимо разобрать
- •Занятие 19.
- •Основные вопросы, подлежащие рассмотрению
- •Занятие 20.
- •3Анятие 21.
- •Занятие 22.
- •Занятие 23.
- •Занятие 24.
- •План и организационная структура занятия
- •Занятие 25.
- •Оглавление
Занятие 23.
Тема:Итоговое занятие по методам исследования сердечно-сосудистой системы.
Учебное время:2 часа.
Цель занятая:знать: методы исследования сердечно-сосудистой системы; уметь: проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца и сосудов; выявлять патологические изменения ЭКГ, ФКГ и объяснять их происхождение; быть ознакомленным: со значимостью физикальных и инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Вопросы для теоретической подготовки:
см. занятия № 11-22.
Содержание:
см. занятия № 11-22.
.
План самостоятельной работы:
Самостоятельная работа у постели больного должна включать анамнез, жалобы, опрос по системам, анамнез болезни, анамнез жизни. При этом особое внимание уделяется детализации главных жалоб (боль в сердце, головная боль, одышка, отеки). Затем проводится физикальное исследование больного – осмотр общий и местный, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов. Измеряется артериальное давление, определяется пульс и его свойства. Все данные оформляются в виде фрагмента истории болезни.
Оснащение и средства наглядности:
Электрокардиограммы, фонокардиограммы курируемых больных
Литература.
Основная:
А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995
Основы семиотики заболевание внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского
Дополнительная:
Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х. Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989
Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972
Занятие 24.
Тема:Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие.
Учебное время:- 2 часа.
Цель занятия:знать: методику осмотра живота, поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости и их диагностическое значение; уметь: выявлять патологические изменения при осмотре живота. Освоить методику поверхностной пальпации живота и глубокой методической пальпации органов брюшной полости; быть ознакомленным: со значимостью осмотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной системы.
План и организационная структура занятия
Организационные мероприятия - 5 мин.
Контроль и коррекция исходного уровня знаний -15 мин.
Курация тематических больных - 60 мин.
Контроль итогового уровня знаний, анализ достижения цели, задание на следующее занятие - 10 мин.
Вопросы для теоретической подготовки:
Роль отечественных ученых в развитии учения о пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение осмотра живота и поверхностной пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение глубокой пальпации брюшной полости (глубокая, скользящая, методическая, систематическая). Кишечник. Пальпация сигмовидной, слепой и других отрезков толстой кишки. Желудок. Определение нижней границы желудка. Пальпация печени. Методика определения ее границ. Пальпация селезенки.
Содержание.
Осмотр живота проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. При осмотре обращают внимание на форму живота, цвет кожных покровов, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.
При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, выявляют наличие грыжевых выпячиваний и др. изменения.
Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент "соскальзывания" с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости по определенной методике. Систематическая - пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка и почки.
Методика пальпации.Первый момент - установка рук врача. Второй момент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Третий - погружение рук в глубь живота. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Движение пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.
При пальпации кишки определяют ее локализацию, подвижность, консистенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность.
Сигмовидную кишкуудается пропальпировать в 90-95% случаев. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего, смещающегося в сторону на 3-5 см.
В норме слепая кишка прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно напряженного и слабо подвижного с небольшим грушевидным расширением книзу.
Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки применяется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую или правую половины поясницы, а кистью правой руки проводят собственно пальпацию.
Нижнюю границу желудкаможно определить несколькими способами. С помощью глубокой скользящей пальпации удается в редких случаях прощупать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его нижней границей. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Также для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска) и метод пальпаторной аускультации.
Пальпация поперечно-ободочной кишкипроизводится одной правой рукой или обеими руками (билатеральная пальпация). Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, на 2-3 см ниже большой кривизны желудка.
По В.П. Образцову, нормальна печеньпрощупывается в 90% случаев. Край неизмененной печени, прощупывается в конце глубокого вдоха у края реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный. Перкуторно размеры печени по Курлову определяются по трем линиям: по правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге и составляют в среднем 9x8x7.
Пальпация селезенкипроводится и положении больного лежа на спине или на правом боку. Пальпация селезенки проводится также как и пальпация печени. В норме селезенка не прощупывается. Перкуссия селезенки проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется междуIXиXIребрами, ее размер 4-6 см. Длинник селезенки перкутируют поXребру. Перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.
Пальпировать почкинужно в положении больного лежа и стоя (лучше пальпируется опущенная и подвижная почка). Применяется бимануальная пальпация (левая рука под левой или правой половиной поясницы ниже последнего ребра). Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены.
План самостоятельной работы:
Провести осмотр живота в горизонтальном и вертикальном положении (если позволяет состояние больного). Обратить внимание на его размеры, симметричность, участие в акте дыхания, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. Оценить состояние пупочного кольца. При увеличении живота определить возможную причину его увеличения (ожирение, асцит, увеличение органов). Для выявления асцитов использовать метод перкуссии, определить симптом баллотирования. Провести поверхностную пальпацию живота. Определить напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие болезненности. С помощью глубокой пальпации найти и определить свойства сигмовидной кишки, нисходящего отрезка поперечно-ободочной кишки, слепой кишки, восходящего отрезка толстой кишки, поперечно-ободочной кишки. Определить нижнюю границу желудка, пропальпировать большую кривизну желудка, привратник. Пропальпировать печень и дать характеристику ее нижнего края.
Перкуторно определить верхнюю границу печеночной тупости по правой срединноключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге, сделать отметку найденных границ, определить размеры печени. Провести бимануальную пальпацию селезенки и ее перкуссию по средней подмышечной линии. Провести бимануальную пальпацию почек. Полученные результаты записать по схеме, приведенной в истории болезни.
Примеры, записи полученных результатов:
При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещается в стороны в пределах 3 см. Нисходящий отрезок толстой кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного урчащего цилиндра около 3 см в диаметре. Восходящий отрезок, толстой кишки определяется в виде цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Поперечноободочная кишка прощупывается в виде дугообразного цилиндра толщиной в 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в форме дугообразного, мягкого, гладкого и безболезненного валика. Нижний край печени острый, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.
Контрольные задания:
1. Назвать последовательность проведения глубокой методической пальпации органов брюшной полости.
2. При пальпации слепой кишки определяется урчание, является ли это признаком патологии?
3. На чем основан принцип пальпации сигмовидной кишки и слепой кишки, относится ли этот признак к пальпации печени?
4. Назвать нормальные размеры печени по Курлову.
Оснащение, средства наглядности:
Учебный кинофильм – «Исследование органов брюшной полости», компьютерная анимация.
Литература.
Основная
1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева) : Учебник -4-е изд. - М. Медицина, 1995.
2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997.
3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.
Дополнительная
1. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Минск: Вышейшая школа, 1986.
2. А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М,: Медицина, 1975.
3. Н.Д. Стражеско. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости. Киев, 1951.