Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 21 из 26

-

Способ Сапежко. Сшивание внахлест апоневроза после продольного

-

рассечения

. Двойной 8-образный шов («снаружи внутрь,

снаружи внутрь, изнутри наружу в тот же край, изнутри наружу в

Способ Б.Д. Грачева

противоположный край, шажок в сторону и то же самое, после чего узел

на одной стороне»)

- Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута

Послеоперационные вентральные грыжи

-

после удаления эпидермиса

-

. Пластика дефекта белой линии за счет задних

листков влагалищ прямых мышц живота

Способ Нап кова

. Сочетание указанных методов.

-

Пластика сеткой

Способ В.И. Белоконева

-

Терескардиопексия. Подшивание круглой связки печени к кардиальному отделу

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

-

желудка.

-

Задняя крурораффия. Шов на ножки диафрагмы.

Операция Ниссена. Создание манжетки на пищеводе за счет кардиального отдела,

ремоделирование угла Гиса.

А

-

В остром периодеЭндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен

-

(эффективно у 90% больных)

Чрескожное внутривенное шунтирование воротной вены (ТIPS).

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 22 из 26

Б Вне острого периода

[1] Шунтирующие операции

1.1 Полные порто-кавальные шунты

1.1.1 Шунт Экка-Павлова (классический порто-кавальный шунт конец-в-бок, не применяется

в настоящее время). Воротная вена выделяется около печени, печеночный конец ее

перевязывается, накладывается анастомоз дистального конца с нижней полой веной.

При этой операции купируется кровотечение из варикозно расширенных вен

пищевода, происходит венозная декомпрессия кишечника, но соханяется гипертензия

синусов печени, сохраняется асцит.

1.1.2 Порто-кавальный шунт бок-вбок. Накладывается между воротной веной и

подпеченочным отделом нижней полой вены. При этом уменьшается давление в

воротной вене и частично дренируются венозные синусы печени. Прекрасный

контроль гемостаза достигается у 90% больных. Однако у 40-50% больных возможны

энцефалопатия и прогрессирование печеночной недостаточности. Эта операция имеет

ограниченные показания, включающие массивное кровотечение из варикозно

расширенных вен пищевода с асцитом или острым синдромом Бадда-Киари без

признаков печеночной недостаточности.

1.2 Частичные порто-кавальные шунты

Посредством трансплантата между сшитых бок-в-бок воротной и нижней полой вен размер

анастомоза между ними ограничивается до 8 мм, а давление в воротной вене до 12 мм Hg.

1.3 Селективные шунты

1.3.1 Спленоренальное шунтирование. Наиболее частая операция при рецидивирующих

кровотечениях при сохранной функции печени. Вены желудка и пищевода

дренируются через короткие вены желудка, селезенку и селезеночную вену в левую

почечную вену. При этом сочетается хороший эффект с низкой (10-15%) частотой

развития энцефалопатии. Однако при этой операции перегружается лимфатический

забрюшинный коллектор и усиливается асцит

1.4 TIPS (см. выше). В настощее время обсуждаются показания к этой операции вне острого

периода кровотечения

[2] Деваскуляризирующие операции

2.1 Спленэктомия. Селезенка – один из основных источников кровенаполнения дна желудка

и нижних отделов пищевода. Спленэктомия позволяет получить хороший доступ для

выполнения других деваскуляризирующих операций. Частота послеоперационного

тромбоза воротной вены достигает 20%

2.2 Перевязка вен желудка и пищевода

2.3 Рассечение пищевода

Как правило, операции этой группы комбинируются друг с другом. Наиболее известные

сочетания:

-

Операция Таннера. Пересечение желудка в кардиальном отделе с

-

последующим сшиванием его стенок.

Операция Сугиура. Рассечение пищевода в кардиоэзофагеальной зоне,

-

параэзофагеальная

деваскуляризация,

спленэктомия.

Иногда

дополняется ваготомией с гастроэнтеростомией.

с

-

Операция

Берема-Крайля.

Трансторакальная эзофагостомия

прошиванием вен пищевода и желудка.

-

Операция Рапанта. Трансторакальное субмукозное прошивание вен

пищевода без вскрытия его просвета.

Операция Пациоры

- гастротомия и прошивание кровоточащих вен

-

пищевода

и желудка через

слизистую

оболочку в сочетании

с

перевязкой селезеночной артерии.

Операция Петрова-Гальперина. Поперечная гастростомия, как в способе

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 23 из 26

При этих операциях в большей степени разгружается воротная вена, ниже частота развития

энцефалопатии.

[3] Трансплантация печени

Дополнение:

Консервативная терапия

1.

Строгий постельный режим. После остановки кровотечения постельный режим режим

2.

7-10 дней. Диета №1а с переходом на №1.

Местная гипотермия желудка - кусочки льда, промывание ледяной водой (10 л за 40-60

3.

мин).

Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.

4.

-

Местное воздействие на кровоточащий участок:

-

введение в желудок 5-6% р-ра коллоидных квасцов до 2,5-3,5 л/сут;

-

нитрат серебра через двухпросветный зонд.

-

контрикал, трасилол, цалол, гордокс по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-

ра - пить глоточками;

-

смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина +

100 мл физ. р-ра пить глоточками;

5.

дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

Очищение кишечника от крови: раствор сернокислой магнезии 25% 40-60 мл + 3-4 г

6.

канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

Парентерально: дицинон, аскорбиновая кислота, B12, контрикал, трасилол, викасол.

7.

Восполнение кровопотери.

8.

Лечение печеночной недостаточности (ГИК, глютаминовая кислота капельно, сирепар

9.

-

Понижение давления в воротной вене.

-

холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь;

-

перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут;

-

преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

-

эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

-

кислородный коктейль (в желудок через зонд)

зания

Показанием к трансплантации почки является

терминальная хроническая почечная недостаточность

(ТХПН) - финальный этап течения хронического

гломерулонефрита,

хронического пиелонефрита,

диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм

и урологических заболеваний, врожденных болезней

почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни

находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ),

к которой относятся хронический гемодиализ,

трансплантация почки. Последняя имеет наилучшие результаты

в плане продолжительности жизни, ее качества. Является способом выбора у детей, так как

Противопоказания

развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает

●

Злокачественные новообразования — не менее 2 лет после радикального лечения

●

●

Хроническая инфекция

●

Экстраренальные заболевания в терминальной стадии, декомпенсации

●

Несоблюдение медицинских рекомендаций в анамнезе (incompliance)

Пр

исхожден

дон рских о ганов

Психические заболевания

существуют

В соответствии с Законом о трансплантации органов и тканей в настоящее время в нашей

●

следующие варианты получения донорских органов.

стране

Живые родственные доноры. Лица, являющиеся реципиенту генетическими

родствениками (т.е. супруги исключаются), в случае трансплантации почек

подходящие реципиенту по группе крови АВО, HLA (аллели A, B, Dr), с их

●

добровольного согласия.

Трупные доноры. Лица, погибшие от несовместимых с жизнью поражений головного

мозга, возраста до 60 лет, подходящие реципиенту в случае трансплантации почек

подходящие реципиенту по A, B, Dr аллелям HLA, не имеющие трансмиссивных

инфекций, которым констатирована биологическая смерть либо смерть человека на

основании диагноза смерти мозга. Согласие родственников на изъятие органов с

целью трансплантации не испрашивается (принцип «презумпции согласия»). Для

того, чтобы донорские органы были пригодны к изъятию, бригада органного

донорства должна находиться в отделении реанимации до смерти больного, начать

операцию по изъятию органов непосредственно после констатации смерти человека.

Трупные доноры поразделяются на доноров с небьющимся сердцем и доноров с

бьющимся сердцем (смерть мозга), кроме того выделяют понятие маргинальных

доноров (пограничных доноров, доноров с расширенными критериями отбора). К

таковым относят пожилых доноров, доноров с длительным анамнезом гипертензии,

эпизодами асистолии и т.п., перспективы трансплантации от таких лиц ниже.

Получение вознаграждения за донорство органов (продажа органов) запрещена и

Консерв ция

хранен я донорских орган в

преследуется уголовно

Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и

перфузирован

консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настоящее

время являются растворы Бретшнайдера (Custodiol или НТК-solution), Евро-Коллинз,

раствор Висконсинского университета (UW). Они содержат электролиты, энергетические

компоненты,

буферные системы.

Консервированный

орган хранится в тройном

стеррильном пакете в стерильном снеге в холодильнике/термоконтейнере. Некоторые

центры спользуют постоянную перфузию органа консервантов в ходе хранения. Наиболее

желательна трансплантация почки в

первые сутки после забора, максимальное время

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 25 из 26

хранения 72 часа.

Наиболее часто пересаживают только одну почку. Трансплантат размещается в

Техника операции

подвздошной ямке, его артерии вшиваются в подвздошные сосуды. Чаще правую почку-

трансплантат-

пересаживают налево, левую - направо. Обычно собственные почки больного

не удаляют, кроме следующих случаев:

-

у больного активный пиелонефрит;

-

имеются инфицированные камни почек;

-

сохраняется массивная протеинурия;

-

имеется некоррегированная артериальная гипертензия;

имеется поликистоз почек, почки больших размеров, бывали нагноения кист или

-

эпизоды кровотечения

-

подозревается аденокарцинома вторичных кист почек

имется пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с инфекцией.

Претрансплантационую нефрэктомию стараются выполнить до самой трансплантации за

2-3 месяца.

Этапы операции:

1.

. Дугообразный разрез, с пересечением мышц живота. Брюшинный мешок не

вскрывается, отодвигается медиально. Обнажаются подвздошные сосуды. Семенной

Доступ

2.

канатик у мужчин, берётся на держалку, реже — перевязывается и пересекается.

. Обычно для анастомозирования артерии трансплантата

используют внутреннюю подвздошную артерию «конец-в-конец», реже наружную

Подготовка сосудов

подвздошную артерию «конец-в-бок». Если у трансплантата имеется добавочная

артерия, планируют ее включение. Вена трансплантата обычно вшивается в бок

наружной подвздошной вене. Все указанные сосуды мобилизуются и берутся на

3.

держалки. Донорский орган извлекают из контейнера в лоток со стерильным снегом.

Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые

Back table.

ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно

4.

обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку

вен

трансплантата

. Накладывается анастомоз артерий, затем

с сосудами реципиента. Перед пуском кровотока реципиенту

Этап

ложения сосуди тых анастомозов

вводятся иммуносупрессивные препараты (метипред, симулект). Во время пуска

кровотока из органа, трансплантируемого с малым временем тепловой и холодовой

5.

ишемии, может пойти моча.

. Чаще всего накладывается анастомоз

мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента, для чего последний

Этап наложения

мочевого

анастомоза

раздувается воздухом. Возможно также наложение мочеточниково-мочеточникового

анастомоза. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза

6.

мочеточниковых стентов (Urikath).

7.

. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была

перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Укладка трансплантата

. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к

которой подключается активный дренаж по Редону. Послойные швы на рану

Выход из операции

послеоперационные

Ранние

Опасности

сложн

я

-

Острое

отторжение трансплантата. В некоторых случаях развивается независимо от

проведенной иммуносупрессивной терапии, подбора трансплантата.

-

Тромбоз сосудов. Как правило, развивается при технических погрешностях

-

наложения анастомоза, проблемах с укладкой трансплантата.

Несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза и мочевые затеки.

-

Причиной её может быть некроз мочеточника

Стеноз артериального анастомоза