- •КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
- •БОРОЗДЫ, КАНАЛЫ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА КОНЕЧНОСТЕЙ
- •АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
- •ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
- •ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 17 из 26
- кровотечение из трахеотомического отверстия - эмфиземы – подкожная, клетчаток шеи, лица, средостения - нагноение раны и флегмона шеи - рецидив асфиксии - аспирационная пневмония
[C] Поздние послеоперационные - обтурирующий эндотрахеит. - трахеобронхит.
- абсцесс или гангрена лёгкого. - абсцедирующая пневмония. - рубцовый стеноз трахеи.
- незаращение свища шеи - стриктура трахеи - перихондрит
Трахеостомия является сложной операцией, даже в условиях операционной не всегда простой. Поэтому вне стационара, в экстренном порядке должна выполняться не она, а операция коникотомии и микротрахеостомии
|
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой, |
||||||||||
через нормально существующее или патологически сформированное отверстие, с |
|||||||||||
сохранением целости стенок этой полости либо наличие анатомических условий для |
|||||||||||
этого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Существуют спинномозговые, черепно-мозговые, мышечные, легочные, суставные |
||||||||||
|
грыжи. Целью настоящего занятия является изучение брюшных или вентральных грыж. |
||||||||||
|
Причины развития |
вентральных |
грыж |
изучает курс |
факультетской |
хирургии |
|||||
§ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(хирургических болезней). Их можно разделить на 3 группы: |
|
|
|
|||||||
§ |
предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.); |
|
|||||||||
§ |
производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия) |
|
|
|
|||||||
|
|
локализующие факторы (слабые места брюшной полости) |
|
характер |
|||||||
|
Взаимодействие указанных |
факторов |
определяет |
локализацию и |
|||||||
|
∙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
образующейся грыжи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Принята следующая классификация грыж. |
|
|
|
|
||||||
|
|
По происхождению |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приобретенные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок |
|||||||||
|
v развития, поэтому |
имеют |
|
свои этиологические, |
топографо-анатомические и |
||||||
|
|
∙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клинические особенности. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
∙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По наличию осложнений |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Неосложненные |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом |
||||||||
|
|
|
внутренностей |
|
в |
грыже, |
ущемлением |
– |
эластическим, |
каловым, |
|
|
v |
v |
ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree). |
|
|||||||
|
|
По течению |
Рецидивные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
v |
|
|
|
|
|
|
|
Рецидивирующие
Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» - hernia permagna.
Отдельного внимания заслуживает классификация вентральных грыж по локализации, так
Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 18 из 26
как она должна сопровождаться рассмотрением слабых мест брюшной полости.
[A] Внутренние (25%)
|
- |
|
|
|
|
1. Внутрибрюшные |
|
|
|||
|
- |
Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe) |
|||
|
- |
Грыжи около сигмовидной кишки |
|||
|
- |
Грыжи около слепой кишки |
|||
|
- |
Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis) |
|||
2. |
- |
… и другие внутрибрюшные образования |
|||
Диафрагмальные |
|
|
|||
|
- |
ретрокостостернальные (справа – треугольник Морганьи, слева - Ларрея) |
|||
|
- |
пояснично-рёберные (Бохдалека) |
|||
|
- |
сухожильного центра диафрагмы |
|||
|
- |
парааортальные |
|||
|
- |
паракавальные |
|||
|
|
|
ü |
|
|
|
|
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) |
|||
|
|
|
ü |
скользящие (аксиальные) |
|
[Б] Наружные |
(75%) |
|
|||
|
параэзофагеальные |
||||
1. Паховые |
- |
косая |
начальная |
||
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
канальная |
|
|
|
|
3. |
собственно паховая |
|
|
|
|
4. |
пахово-мошоночная |
|
|
|
|
5. |
спрямлённая |
|
|
В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие |
|||
|
|
- |
|
|
|
2. |
|
грыжи. |
|
||
Бедренные- |
прямая – скользящая |
||||
|
|
- |
типичная |
||
|
|
- |
лакунарная (Жимбернатова) |
||
|
|
- |
пре- и ретроваскулярная |
||
3. |
|
|
латеральная (грыжа бедренной лакуны) |
||
Белой линии живота |
|
||||
4. |
Эпигастральная |
|
|
||
5. |
Мечевидного отростка |
||||
6. |
Пупочная |
|
|
|
|
7. |
Полулунной линии (Спигелиева) |
||||
8. |
Дугообразной линии (Дугласова) |
||||
9. |
Треугольника Пти |
|
10. |
− |
|
Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта |
||
11. |
− |
|
Седалищные |
||
|
− |
надгрушевидная |
|
|
подгрушевидная |
12. |
|
малого седалищного отверстия |
Надпузырная |
||
13. |
Промежностная |
|
14. |
Запирательная |
|
15. |
Боковая (за влагалище прямой мышцы живота) |
Грыжа уже сама по себе является показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Оперативное лечение не выполняется при наличии общих противопоказаний (глубокий
Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 19 из 26 |
||||||||||||
старческий возраст, декомпенсация функций важных органов и систем), при гигантских |
||||||||||||
грыжах и отсутствии пластических возможностей, при пупочной грыже у новорожденного. В |
||||||||||||
этих случаях больной подлежит консервативному лечению – ношению |
|
|
|
. Во всех |
||||||||
прочих случаях грыжа подлежит обязательному оперативному лечению. Операцию при |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пелотов |
|
||
грыже традиционно называют грыжесечением, хотя основной момент вмешательства – не |
||||||||||||
рассечение грыжевых ворот, а их пластика. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Характеристика операции грыжесечения при неущемленной грыже. |
|
|
|
|
||||||||
Показания |
|
|
В плановом порядке – наличие грыжи, в срочном – осложнения |
|||||||||
Противопоказания |
|
|
(ущемление, воспаление и т.п.) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
Общие |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Обезболивание |
|
|
Наркоз (общая анестезия), допускается местная анестезия |
|||||||||
Инструментарий |
|
|
Общехирургический |
|
|
|
|
|
|
|
||
Оперативный доступ |
Зависит от локализации грыжи |
|
|
|
|
|
||||||
Этапы |
оперативного |
§ |
Выделение грыжевого мешка |
|
|
|
|
|
||||
приема |
|
|
|
§ |
Рассечение грыжевых ворот |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
§ |
Вскрытие грыжевого мешка |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
§ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
§ |
Ревизия и вправление грыжевого содержимого |
|
||||||
|
|
|
|
§ |
Ушивание грыжевого мешка |
|
|
|
|
|
||
Выход из операции |
|
|
Пластика грыжевых ворот |
|
|
|
|
|
||||
|
Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых |
|||||||||||
Опасности |
|
|
грыжах. Дренирование по показаниям. |
|
|
|
|
|||||
|
и Общехирургические. Атрофия семенного канатика при |
|
||||||||||
осложнения |
|
|
паховых грыжах. |
|
|
|
|
|
|
|
||
При ущемленной грыже этапы 2 и 3 меняются местами – грыжевой мешок вскрывают |
||||||||||||
раньше грыжевых ворот (т.е. ущемляющего кольца) во избежание ускальзывания |
||||||||||||
грыжевого содержимого в брюшную полость. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
От указанной последовательности отступают при выполнении грыжесечения ущемленных |
||||||||||||
пупочных грыж или грыж белой линии. Допускается в этих случаях иссекать всю грыжу |
||||||||||||
вместе с грыжевыми воротами per laparotomiam. |
|
|
|
|
|
|
||||||
Способы пластики при грыжах различной локализации. |
|
|
|
|
|
|||||||
Паховые грыжи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой |
|||||||||
[А] Безнатяжные способы |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
- |
|
сеткой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового |
|||||||||
[Б] Натяжные |
|
канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке. |
|
|||||||||
(Б1) Способы пластики передней стенки пахового канала. Чаще выполняются при |
||||||||||||
|
|
способы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
косых паховых грыжах. Общим недостатком всех операций данной группы является |
||||||||||||
сдавление семенного канатика и риск атрофии яичка. |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
. Первым рядом швов подшивают внутреннюю косую и |
||||||||
|
поперечную мышцы к паховой связке впереди семенного канатика. Вторым |
|||||||||||
Способ |
|
Жир ра |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
рядом швов натягивают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой |
|||||||||||
|
мышцы живота к паховой связке. Третьим рядом швов подшивают нижний край |
|||||||||||
|
апоневроза наружной косой мышцы внахлест предыдущего. |
Спасокукоцкого |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
. |
Модификация С.И. |
|||||
|
заключается в том, что верхний край рассеченного апоневроза наружной косой |
|||||||||||
Способ |
|
Жирара-Спасокукоцкого |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
мышцы, внутренняя косая мышца и поперечная подтягиваются к паховой связке |
|||||||||||
|
вместе, одним рядом швов. |
прошивания |
верхнего края |
. |
Суть швов |
|||||||
|
Кимбаровского в |
том, что после |
|
|
|
рассеченного |
||||||
|
Способ |
|
Жирара-Спасокукоцкого |
со |
ми Кимбар вского |
|
|
|
||||
|
апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц в |
Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 20 из 26 |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
шов подхватывают еще раз апоневроз наружной косой мышцы, после чего |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
прошивают паховую связку. Способ позволяет укрепить переднюю стенку |
||||||||||||||||||
|
|
|
пахового промежутка в большей степени, чем при предыдущем способе. |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний |
||||||||||||
|
|
|
рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей. |
||||||||||||||||||
|
|
Способ Мартынова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом |
||||||||||||||||
|
|
|
выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей. |
||||||||||||||||||
|
|
Способ Ру |
|
|
|
. Пластика не выполняется. После операции апоневроз |
|||||||||||||||
|
(Б2) |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
наружной косой мышцы ушивают край в край. |
|
|
. Выполняются при прямых |
||||||||||||||||
|
|
|
Способ |
Дюамеля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
паховых грыжах или при косых у молодых больных. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
Способы пластики задней стенки пахового канала |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
. Первым рядом швов внутреннюю косую и поперечную мышцы |
|||||||||||||||
|
|
|
подшивают позади семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы |
||||||||||||||||||
|
|
Способ Бассини |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
сшивают вторым внахлест впереди него. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. Первым рядом швов верхний край наружной косой мышцы, |
||||||||||||
|
|
|
внутреннюю косую и |
поперечную мышцы |
подшивают позади семенного |
||||||||||||||||
|
Способ Andrews – I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
канатика, а нижний край апоневроза впереди внахлест. |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. В первый ряд швов помимо верхнего края наружной косой |
|||||||||||
|
|
|
мышцы, внутренней косой и поперечной мышц захватывают и f. transversaria. |
||||||||||||||||||
|
Способ Andrews – II |
|
. К паховой связке подшивают и поперечную фасцию и |
||||||||||||||||||
|
|
|
волокна прямой мышцы живота. |
|
|
|
омежутка |
|
|
||||||||||||
|
|
Способ Кукуджанова |
|
|
|
. Вскрывают паховый промежуток. В |
|||||||||||||||
|
(Б3) |
Способы пластики с ликвидацией пахового |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
- |
области |
внутреннего отверстия |
пахового |
канала |
надсекают его |
|||||||||||||||
|
Способ Постемпского-Крымова |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
заднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далее |
|||||||||||||||||
|
|
|
- |
семенной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной |
|||||||||||||||||
|
|
|
косой мышцы. Паховый канал ушивают. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Бедренные грыжи |
|
|
|
|
|
|
|
|
. Семенной канатик помещают в предбрюшинную |
||||||||||||
клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают. |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Способ Шолдиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. После рассечения передней стенки |
||||||||
|
[А] |
Паховые способы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
- |
пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в |
||||||||||||||||||
|
|
Способ Руджи-Парл веччио |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану. |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к |
|||||||||||||||||
|
|
|
- |
лакунарной |
связке. После этого выполняют пластику пахового |
||||||||||||||||
|
|
|
промежутка. |
|
|
. В пластике используют еще и мышцы. |
|||||||||||||||
|
|
|
- |
Способ |
|
Зацепина |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. Паховую связку подшивают к верхней ветви |
|||||||||
|
|
|
|
Способ Райха-Лоттейсена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
[Б] |
|
|
паховой кости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу» |
||||||||||||||||
- |
Бедренные способы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
выполняется так же, как и при помощи способа Руджи. |
|
|
|
|||||||||||||||||
- |
|
Способ Бассини |
. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к |
||||||||||||||||||
|
|
|
надкостнице лонной кости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Спос б Локвуда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
- |
Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у |
|||||||||||||||||
|
Пупочные грыжи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
- |
детей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сшивание |
горизонтально |
||||
|
|
|
|
рассеченного апоневроза нахлест |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
Способ |
|
|
Мейо |
(В де |
-Дьяконова). |
|
|
|
|
|