14

Верхний

медиально: малоберцовая кость;

малоберцовый канал

Canalis musculoperoneus

латерально: длинная малоберцовая мышца.

superior

15

Нижний

Между малоберцовой костью, mm. flexor hallucis longus,

малоберцовый канал

Canalis musculoperoneus

tibialis posterior

inferior

16

Медиальная

Между m. abductor hallucis и m. flexor digitorum brevis

подошвенная борозда

Sulcus plantaris medialis

17

Латеральная

Между m. flexor digitorum и m. abductor digiti minimi

подошвенная борозда

Sulcus plantaris laterialis

Ампутация (усечение) – отсечение части конечности, направленной наружу (носа,

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

уха и т.п.)

Экзартикуляция (вычленение) – ампутация, выполненная через уровень сустава

Ампутация – двойственная операция. Она одновременно является уносящей и пластической,

общехирургической и специальной (ортопедической, нейрохирургической, сосудистой),

простой и сложной. Этот факт определяет неоднозначность исходов лечения больных.

В настоящее время число ампутаций должно быть значительно уменьшено, так как:

o

достигнуты значительные успехи сосудистой хирургии;

o

созданы современные антимикробные препараты;

o

есть современные способы местного лечения ран.

По показаниям (по П.А. Куприянову-Н.Н. Бурденко)

Классификация ампутаций

∙

Ранние −

Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)

Поздние

Вторичные

−

∙

(по поводу осложнений)

Повторные (реампутации)

oПо способу усечения мягких тканей

Круговые

- Одномоментные (гильотинные) – единственное преимущество: выполняется

крайне быстро

o

- Двухмоментные

- Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову

o

Эллипсовидные

Лоскутные

- Однолоскутные

∙

- Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

- Трехлоскутные (?)

По отношению к надкостнице. Ошибка в обработке надкостницы приводит к

формированию остеофитов или истончений кости.

§

Субпериостальные (пластический способ, при котором опил кости покрывается

лоскутами надкостницы с уходящей части)

§

Апериостальные (способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 9 из 26

§

остается оголенная кость)

∙

Периостальные (способ ампутации у детей, при котором обнажается только та

§

часть кости, которая перепиливается)

По способу пластики мягких тканей

Костнопластические (ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по

§

Гритти-Шимановскому-Альбрехту)

§

Пластика надкостницей

§

Тенопластические (напр., ампутация голени)

Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда,

кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой

§

патологии)

§

С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами

Понятие

Без закрытия культи

порочная культя – для нижней конечности означает неопороспособность.

Причиной могут быть косой опил, перепиливание парных костей на одном уровне и

вырастание непарной кости за линию опила, остеофиты, деформация мягких тканей в виде

“медвежих ушей”, рубцы на культе и т.п.

Современное протезирование позволяет разгрузить низ культи, перенеся нагрузку на

боковую поверхность культи.

Понятие

фантомных болей. В норме после ампутации имеются ощущения в отсутствующей

§

Гнойно-некротические осложнен

заболеваний осудов при невозможности

-

Хроническая критическая

ишемия конечности

при невозможности ее

реконструктив ого лечения

-

купирования

-

Острая ишемия конечности степеней IIIБ-В по А.В. Покровскому

Голубая флегмазия – тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая

флегмазия – тотальный тромбоз артерий и вен конечности.

Решение об ампутации у сосудистого больного принимается только сосудистым

хирургом! Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного,

чем ампутация!

(анаэробная инфекция, в т.ч.

§

газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической

Тяжелая гной ая патология, угрожающая жизни

инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом

диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой

воспалительной реакции (отграничение). Однако более, чем у половины больных с

диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В

современных условиях показания

к ампутации при

хирургической инфекции

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 10 из 26

должны быть значительно сокращены за счет применения активной хирургической

тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.

(синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте

§

мягких тканей и т.п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при

Т желая травма

травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности,

имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.

∙

§

Злокачественные новообразования

К

таковым

относят

различные

§

подлежащие

ортопедической коррекции.

нарушающие

функцию

конечности

не

Ортопедические

заболевания,

(саркомы)

варианты порочной культи, требующие реампутации.

∙

.

Кроме ортопедической патологии все прочие показания являются жизненными, поэтому

Противопоказания

противопоказания абсолютные (агональное состояние пациента).

В зависимости от ситуации ампутация может быть плановой (сухая гангрена у

Порядок выполнения

сосудистого больного, онкологическое заболевание, ортопедия), срочной (травмы).

∙

Экстренная ампутация (напр., ампутация конечности при краш-синдроме в момент

извлечения пострадавшего), повидимому, возможна, но это все же – редчайшие случаи.

-

Разметка

будущих

лоску ов

на

конечности паци

та.

При

кажущейся

Обязательные м роприятия предоперационного периода

психологической

“жестокости” эта процедура неплохо переносится больными, так

как они

достоверно

ориентируются

в уровне предстоящей ампутации и ее

результат для них не является неожиданным. Выбирают уровень ампутации

(ампутационные схемы в настоящее время оставлены, однако не следует оставлять

слишком длинную или короткую культю), рисуют окружность конечности на нем,

делят ее на 4 части (верхушка лоскутов, их края). Высота лоскута равна трети

диаметра конечности или четверти ее обхвата на уровне ампутации. При

последней методике измеряют обхват конечности, отмеряют половину длины и

-

отмечают на коже основание лоскутов.

Затем

отмеряют четверть

обхвата

и

намечают им уровень верхушки лоскута.

. Жгут накладывается перед выполнением

операции. Следует помнить

запретные

зоны, не на голую кожу!!! Категорически

Наложение

артериального жгу

∙

противопоказано наложение артериального жгута при ампутациях у сосудистых

больных, больных с огнестрельной раной, анаэробной инфекцией.

Артериальный жгут (не у сосудистых больных!!!), скальпель, два хирургических пинцета,

Инструме тарий

крючки Фарабефа (или малые 3-зубые), зажимы, ампутационный нож, ретрактор или его

марлевые заменители – linteum fissum et bifissum, распатор, пила (листовая, дуговая или

проволочная), долото, рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости), острое

∙

лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва), шприц с новокаином, шприц со спиртом (для

∙

блокады нерва), толстая кетгутовая нить для нерва, иглодержатели, иглы, нити.

Желательно, наркоз. Ампутации под проводниковой анестезией нежелательны, так как

Обезболива ие

∙

не устраняется тонус мышц. Об ампутациях без обезболивания речь лучше не вести

Опе

(см. классификацию по способу усечения мягких тканей)

-

Доступ

Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов

тив ый прием

-

Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается

основной сосудисто-нервный пучок)

-

-

Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным

способом)

кости

(под

ретрактором,

опил

без

острых краев,

аккуратный, чуть

Перепиливание

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 11 из 26

-

округлый)

Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость

большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая

-

кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за

неравномерного роста.

Обработка седалищного нерва (расположен по проекционной линии от середины

подъягодичной складки до середины подколенной ямки, выделяется из окружающих

тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой

-

лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1% 2-3 мл, только затем 95% спирт,

после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы)

-

Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета вареного

мяса), на голени всегда – камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами

-

Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка

Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции)

∙

Шов на кожно-подкожно-апоневротичекие лоскуты, резиновые выпускники в культю

Выход из операции

∙

Первая перевязка на следующий день для опорожнения гематомы. Желательно, под

∙

Обязательные мероприятия послеопераци нного

ода

-

наркозом

Болевой шок. Может иметь место при грубых манипуляциях с нервом без адекватной

Осложнения

.

Порочной является культя,

не

позволяющая

осуществить

-

анестезии.

-

протезирование.

каузалгии. Фантомные

ощущения (боль,

зуд, чувство

Порочная

культя

прикосновения) в отсутствующей конечности являются нормальным явлением и

Фантомные

боли

проходят на 15-30

сутки

после ампутации. При фантомных болях ощущения появляются

через несколько месяцев, носят мучительный и нестерпимый характер, связаны с

формированием в культе

. Ее причиной является грубое обращение с нервом,

нарушение техники его обработки.

невромы

-

Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому их опиливают в культе выше, чем у

Особенности ампутаций у детей

-

взрослых

-

Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее

-

Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается

выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой

-

Обязательно сохранение надкостницы

-

Сохранять как можно длинные сегменты конечностей

-

Операция выполняется только под наркозом

Чаще формируются невромы, но почти никогда – фантомные боли

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в

Особенности ампутаций в военное время

оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может

отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное

значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.

Заболевания магистральных сосудов – артерий и вен – сами по себе не могут являться

Ампут ции при заболеваниях сосу

показанием к ампутациям. Только если в результате развившихся осложнений заболеваний

сосудов создается ситуация, когда

все шансы спасения

конечности

исчерпаны и

−

дром хронической критической ишемии нижних

(ХКИНК)

при невозможности бо н эффективности реконструкт в ой операции

Синдром

хронической

облитерирующих

конечностей

является

критической

ишемии нижних

конечным этапом развития

заболеваний сосудов нижних конечностей.

Его ключевыми проявлениями являются боль в покое (в классическом варианте –

ночные боли, заставляющие больного просыпаться и опускать ногу с кровати) и

язвенно-некротические дефекты на стопе. Большинство пациентов с ХКИНК – пожилые

люди, средний возраст их составляет около 70 лет (Савельев В.С., Кошкин В.М., 2000;

Миронов А.А., Яремин Б.И., 1999). Больные с ХКИНК имеют большое количество

сопутствующих заболеваний. Так, в исследовании по данным одного из хирургических

стационаров г. Самары (Миронов А.А., Яремин Б.И., 1999) инфаркт миокарда в анамнезе

отмечается у 13% пациентов, стенокардия - у 16,4%. Отдаленные последствия острого

нарушения мозгового кровообращения наблюдаются у 20% больных. Артериальной

гипертензией

страдали

27,3% пациентов,

у 18% отмечались

нарушения ритма

сердца, у 32,7% была хроническая сердечная недостаточность.

У 13% процентов

больных в анамнезе

были ампутации на различных уровнях. Это тяжелая категория

больных, ближайшая летальность после ампутаций конечностей у которых составляет

4-18% (Weith F.J., 1981; Rech N., Gillings G., 1987; Савельев В.С., Кошкин В.В., 1996), а

пятилетняя 50% (Rech N., Gillings G., 1987; Михайлов М.С., 1997). Следует помнить, что

сосудистый больной является тяжелым кардиологическим пациентом с

многочисленной отягощающей патологией.

Именно поэтому первостепенной задачей врача является как можно раньше

выявить ХКИНК и направить больного на консультацию сосудистого хирурга для

являющегося, как правило, менее тяжелой операцией, чем

решения вопроса о возможности выполнения реконструктивного оперативного

ампутация

вмешательства

.

В настоящее время до 76% больных облитерирующим атеросклерозом сосудов

нижних конечностей подвергается первичным ампутациям, причём 70-75% первичных

ампутаций выполняется на уровне бедра, 15-20% - на уровне голени. У 7-45,9% больных

возникает необходимость в реампутации (Weith F.J. , 1981; Rech N., Gillings G., 1987;

Савельев В.С., Кошкин В.В., 1996). Современные успехи реконструктивной хирургии

сосудов, включающие такие способы, как аутовенозное шунтирование in situ,

артериализацию венозного кровотока стопы, шунтирование с микрососудистыми

анастомозами, трансплантацию сальника на микрососудистых анастомозах (Михайлов

М.С., Новожилов А.В., 2005), эндоваскулярные вмешательства (дилатация и

стентирование, внутрисосудистое лазерное выпаривание бляшки, ротаблация бляшек и

др.)

позволяют восстанавливать кровоток

у большой части

пациентов, ранее

−

считавшихся обреченными на ампутацию.

Для

Показа

ли выполнение реконструктивного вм шательства?

Перед ампутацией по поводу ХКИНК перед врачом стоит ряд вопросов.

сосудистым

ответа на этот вопрос все больные с ХКИНК должны осматриваться

хирургом

с

привлечением

всех

необходимых

−

диагностических средств (ультразвуковой допплерографии и цветного

На каком уровне следует выполнять ампутацию?

дуплексного картирования сосудов, ангиографии и т.п.).

Для выбора уровня

−

Острая артериальная непроходимость

ишемией покоя степени IIIB либо

Тяжелая ишемия, угрожающая

конечности, развивается чаще при таких видах

IIIA-Б по В.С. Савельеву при невозможности осстановления кровотока.

острой артериальной непроходимости, как эмболия и травма сосуда. По

классификации В.С. Савельева ишемии покоя тяжелой степени соответствуют III

стадии. В IIIA стадию отмечается частичная (парциальная) контрактура

конечности, в стадию IIIБ – полная. Их появление свидетельствует о возникшем

в результате ишемии разобщении двигательных нервных волокон и мышечной

мускулатуры. Однако эти состояния частично могут быть обратимыми. После

успешной восстановительной операции (эмболэктомии либо ангиопластики)

несмотря на развитие реперфузионного отека, постишемической невропатии,

конечность может быть сохранена. Невозможность или неэффективность

реконструктивной операции ставят вопрос о показаниях к ампутации. Иная

ситуация при IIIВ стадии. При ней развивается

конечности. Тотальная контрактура конечности по патогенезу схожа с трупным

тальная контрактура

окоченением и проявляется отсутствием пассивных и активных движений в

суставах вследствие разрушения АТФ мускулатуры. Выявляют тотальную

контрактуру следующим образом. Берут конечность снизу за проксимальный

сегмент (бедро или плечо) и пытаются приподнять. Несмотря на отсутствие

возможности движений и полную потерю чувствительности в конечности, она

будет приподниматься прямой, как шлагбаум. При стадиях IIIА-Б тот же маневр

выявит сгибание в суставах и обвисание конечности. При тотальной

контрактуре восстановительная операция противопоказана. Спасти погибшую

конечность невозможно, а реперфузия вызовет всасывание в кровь токсинов из

погибшей конечности и приведет к гибели пациента. Таким образом, мертвая

конечность стремится увлечь больного за собой в могилу. В такой ситуации

−

необходима ампутация, причем выполненная как можно скорее и быстрее

(например, гильотинная).

. Голубая

флегмазия – осложнение тромбоза

Голубая и белая флегмазия

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 15 из 26

−

лоскутов кровоснабжение заднего лоскута недостаточное. Предпочтительнее

выкраивать переднее-боковые лоскуты (Михайлов М.С., 2001).

Необходимо уделить пристальное внимание качеству мышц на срезе. Мышцы

без активных сокращений (волокна нормальной мышцы «отдергиваются» от

−

ножа), имеющие вид «вареного мяса» (матовые, сероватые), имеющие

беловатые пятнышки некроза, должны иссекаться

На голени обязательно иссечение камбаловидной мышцы, наиболее глубоко

залегающей и плохо васкуляризованной. При сосудистой патологии нередко

−

выполняют однолоскутную ампутацию голени с формированием заднего

лоскута.

−

Плохое кровоснабжение значительно ограничивает пластические способы

−

укрытия культи.

Мышцы в культе, как правило, не сшивают.

Так как гематома в культе сдавливает ткани, приводя к нарушению

−

кровотока, обязательное тщательное дренирование культи и адекватное

удаление гематомы при перевязках.