Обсуждение

ОНГ с использованием 6% HES 130/0,4 до снижения гематокрита на 30% улучшает неврологический исход и уменьшает объем зоны инфаркта в зоне поражения средней мозговой артерии у крыс. Нейропротективный эффект определяется при разведении до 25% и теряется при показателе в 20%.

Доказано, что нормоволемическая гемодилюция улучшает ситуацию в тканях с ишемией. После ОНГ уменьшение вязкости крови приводит к усилению скорости эритроцитов, что улучшает оксигенацию тканей. В проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании на животных Licker и коллеги (18) показали, что пре-ишемическая умеренная ОНГ 6% HES 200/0,5 осуществляет кардиопротективный эффект и улучшает показатели выживаемости у крыс с инфарктом миокарда. Также имеются данные о положительном влиянии HES на почечную функцию (19) и ткани мозга (6, 7). С другой стороны, некоторые клинические данные и исследования представляют отрицательные результаты (20, 21). Причиной разных результатов могут служить различные области применения. Необходимо помнить, что оптимальные показатели гематокрита необходимы для защитного эффекта гемодилюции. Чрезмерная гемодилюция ведет к ишемии органа вследствие снижения кислородной емкости посредством декомпенсации ауторегуляции или реологического повышения кровотока органа. H omi и коллеги (20) проводили гемодилюцию Wistar крысам 6% HES в рамках экспериментальной модели сердечно-легочного шунта с обратимой локальной церебральной ишемией. Они показали, что гемодилюция до уровня Hb 6 г/дл приводит к ухудшению неврологической функции и повышению объема инфаркта. В настоящем исследовании авторы подтвердили, что ОНГ до уровня гематокрита в 30 и 25% с применением HES 6% 130/0,4, обладала защитным действием для нервной системы. А гемодилюция до 20% усиливала ишемическое повреждение.

Выбор препарата для гемодилюции также является важным фактором. Было показано, что низкомолекулярный декстран повышает вязкость плазмы при применении более 3 дней. Более того, применение данного препарата может привести к отеку и повышает риск анафилактической реакции (21). H ES , который является дериватом амилопектина, от части не имеет данных негативных свойств и может уменьшать агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Новый HES (130/0,4) со средней молекулярной массой 130 ± 20 kD , молярным замещением 0,4 и диапазоном С2/С6 около 9, метаболизируется ?-амилазой в сыворотке и выводится почками. Данный препарат не оказывает влияния на концентрацию глюкозы в плазме (21). Первая фаза исследования показала, что HES 130/0,4 быстрее выводится из плазмы через почки, чем HES 200/0,5. Уровень H ES 130/0,4 в плазме возвращается к исходному через 24 часа после введения 500 мл. Более того, HES 130/0,4 обладает такой же эффективностью по замещению объема, что и HES 200/0,5, но связан с меньшим нарушением коагуляции и не обладает побочным влиянием на функцию почек(8, 9). В ходе рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования безопасности 2 фазы (21) Rudolf и коллеги показали, что при сравнении 10% HES 130/0,4 с физ. раствором значительной разницы в исходе при ишемической атаке отмечено не было. Однако терапия была безопасной и хорошо переносилась.

В ходе настоящего исследования авторы показали, что ОНГ 6% HES 130/0,4 уменьшает объем инфаркта и улучшает неврологический исход при локальной ишемии у крыс. Авторы полагают, что для людей с легкой и умеренной ишемией мозга ОНГ 6% HES 130/0,4 будет эффективной терапией. Но до внедрения официальных рекомендаций требуется больше информации о данном методе лечения.

В ходе настоящего исследования было показано, что применение физиологического раствора увеличивало зону инфаркта. Для поддержания объема циркулирующей крови животные получали трехкратный объем физ. раствора. Локальная ишемия мозга повреждает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что усиливает повреждение путем увеличения отека. У крыс физ. раствор проникал через поврежденный ГЭБ, усиливая отек. Gow и коллеги (22) показали, что применение физ. раствора нарушает питание тканей кислородом, усиливая отек. Wisselink и коллеги (23) проводили нормоволемическую гемодилюцию белых кроликов Новой Зеландии со спинальной ишемической реперфузионной травмой спинного мозга. Гемодилюция проводилась трехкратным объемом физиологического раствора. Авторы показали, что в данном случае течение травмы хуже, чем при отсутствии подобной дилюции. Эти данные совпадают с результатами настоящего исследования.

Возможный механизм защитного влияния гемодилюции на нервную систему лежит в остром усилении мозгового кровотока в окружающих тканях и предотвращении повышения вязкости крови и агрегации эритроцитов (6, 7, 24). Hitomi и коллеги (25) показали, что ишемия мозга приводит к системному и продолжительному повышению вязкости крови. Снижение жидкостного составляющего крови вследствие повышения уровня гематокрита (полицитемическая вязкость), концентрации фибриногена (плазматическая вязкость) или ригидности эритроцитов (склероцитемическая вязкость) усиливают травму мозга (26). Гемодилюция не оказывает влияние на кровоток в очаге поражения, где о кровотоке уже речь не идет, а улучшает циркуляцию на границе с очагом, что снижает вязкость. Вязкость повышается диспропорционально при низком кровотоке. Повышение вязкости ведет к снижению кровотока. Это образует барьер вокруг зоны поражения, что мешает восстановлению в данной области (6, 7). Так как гемодилюция уменьшает вязкость и агрегацию эритроцитов, она может взломать данный барьер. Если гематокрит поддерживается на необходимом уровне, то кровоток и доставка кислорода к мозгу улучшает метаболизм. В настоящем исследовании уровень гематокрита поддерживался на уровне 25%-30%. Авторы полагают, что причиной положительных результатов является улучшение доставки кислорода. Chang и коллеги (27) показали, что нейропротективный эффект гемодилюции связан с меньшим образованием в мозговой ткани глутамата, глицерола, лактата и свободных радикалов. Гемодилюция также блокирует патофизиологический каскад ишемического удара. Kaplan и коллеги (28) обнаружили, что уменьшение воспалительной реакции приводит к уменьшению сцепления и миграции лейкоцитов. Tian и коллеги (29) указали на то, что гемодилюция 6% HES 200/0,5 значительно уменьшает внутриклеточную адгезию молекулы-1, фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1. Другие исследования показали, что HES может улучшать состояние базальной мембраны, что уменьшает проницаемость мембраны и реперфузионное повреждение. В общем можно сделать вывод, что применение HES приводит к снижению вязкости крови, уменьшению микрососудистой проницаемости, снижению выработки с-fos в нейроне (30), смягчению воспалительной реакции, улучшает антиоксидантную систему, ускоряет восстановление при ацидозе (31) и повышает синтез окиси азота эндотелия.

В заключении можно сказать, что результаты настоящего исследования доказывают защитную функцию ОНГ с применением 6% HES 130/0,4 при транзиторной локальной ишемии мозга при снижении гематокрита до 25%-30%. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов действия данного метода лечения.