Алгоритм оценки показателей кос

Для качественной оценки лёгочного газообмена может быть использована только артериальная кровь.

1. Оценить значение рН

- рН < 7,35 - ацидоз

- pH>7,45 – алкалоз

2. Определить, выходит ли рН за границы нормы

- рН в пределах нормы – нарушения КОС компенсированы

- рН выходит за границы нормы - нарушения КОС декомпенсированы

3. Оценить p_aCO₂

_- p_aCO_{2 –} повышается → понижение рН → ацидоз

- p_aCO_{2 –} понижается → повышение рН → алкалоз

4. Оценить содержание бикарбоната

- HCO3 снижается → снижение рН → ацидоз

- HCO3 повышается → повышение рН → алколоз

5. Определить, какой из параметров - p_aCO₂ или HCO3 – более соответствует по направлению изменений сдвигу рН

- Показатель, изменения которого более соответствуют сдвигу рН, является основной причиной нарушения КОС.

- Показатель, изменения которого не соответствуют сдвигу рН, является компенсаторным.

Если изменены, в соответствии со сдвигом рН, оба показателя – речь идет о смешанном дыхательно-метаболическом расстройстве.

6. Оценить наличие дефицита или избытка оснований

Nota bene!

- Изменения p_aCO₂ артериальной крови на + 10 мм рт.ст. вызывает изменение рН на 0,08

- Изменения BE артериальной крови на + 10мэкв/л вызывает изменение рН на 0,15.

Полицитемия. Лабораторным подтверждением этого синдрома служит повышение гематокрита венозной крови до 0,65 и более, а концентрации гемоглобина - до 220 г/л и более. Причиной этого синдрома служит активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии.

Анемия новорождённых - клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и слизистых оболочек с нарушением функции внутренних органов, а также снижением содержания гемоглобина в крови ниже 150 г/л, эритроцитов менее 4,5x10¹²/л и гематокрита менее 0,4.

Тромбоцитопении - группа наследственных и приобретённых заболеваний и синдромов, при которых кровоточивость обусловлена значительным снижением числа тромбоцитов в крови (менее 150x10⁹/л).

Гипотермия - снижение температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине, ниже 36,5 (С).

Патологическая гипербилирубинемия и патологические желтухи новорожденных.

Любые отклонения от «нормального течения» физиологической желтухи (более раннее (до 24 ч жизни) появление или более позднее (после 3–4 сут) нарастание, длительное сохранение (более 3-х нед), «волнообразное» течение), наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка, ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи, темный цвет мочи или обесцвеченный стул, увеличение концентрации общего билирубина в крови (более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных), относительное увеличение прямой фракции билирубина должны рассматриваться как признаки патологии.

Физиологическая желтуха обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в раннем неонатальном периоде.

Клинические критерии:

Динамика желтухи:

- появляется спустя 24–36 ч после рождения;

- нарастает в течение первых 3–4 дней жизни;

- начинает угасать с конца первой недели жизни;

- исчезает на второй–третьей неделе жизни.

Особенности клинической картины:

- кожные покровы имеют оранжевый оттенок;

- общее состояние ребенка – удовлетворительное;

- не увеличены размеры печени и селезенки;

- обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии:

- концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль;

- концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме;

- почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час;

- максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-е сут. в периферической или венозной крови: =<256 мкмоль/л у доношенных, = <171 мкмоль/л у недоношенных;

- общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;

- относительная доля прямой фракции составляет менее 10%;

- нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови.

Гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом (гемолитические желтухи), в т.ч. гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН):

Ранними клиническими признаками ГБН по Rh-фактору являются:

- желтуха (при тяжелой форме – желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины);

- бледность (различной степени выраженности);

- пастозность или отечность;

- увеличение размеров печени и селезенки.

К ранним лабораторным признакам относятся:

- положительная прямая проба Кумбса*;

- снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови менее 160 г/л;

- повышение концентрации билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л.

*В некоторых случаях тяжелой формы гемолитической болезни прямая проба Кумбса может быть ложно отрицательной.

Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых по развитию ГБН в 1-е сутки жизни.

Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН (повышение титра АТ и др.)
ОБ пуповин. крови, Hb, группа крови,Rh- фактор, проба Кумбса. Медотвод от вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни
ОБ ≤51 мкМ/л Hb>160 г/л	ОБ 51-68 мкМ/л Hb140-160 г/л		ОБ ≥ 68 мкМ/л Hb120- 160 г/л		ОБ ≥ 68 мкМ/л Hb< 120 г/л
Наблюдение	Фототерапия и наблюдение		Фототерапия, наблюдение, готовиться к ЗПК		Частичное ЗПК (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эри тромассу О(I)Rh(-)
		ОБ через 4- 6 часов + почасовой прирост
≤5 мкМ/л/ч		>5,0….≤6,8 мкМ/л/ч		>6,8 мкМ/л/ч
фототерапия		фототерапия		Фототерапия, готовиться к ЗПК
ОБ через 12 часов		ОБ через 6 часов		ОБ и Hbчерез 12 часов
≤6,8 мкМ/л/ч		≥6,8 мкМ/л/ч (илиHb<120г/л)
фототерапия		Стандартное ЗПК (замена 160-180 мл/кг крови ребенка на одногрупповую эритромассу Rh(-) И С/3 плазму в соотношении 2:1

*ОБ – общий билирубин;

** при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни – неотложное ис- следование ОБ, дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина;

*** заказать необходимые препараты крови (плазма + эрмасса), стабилизиро- вать жизненно важные функции организма.

Гипербилирубинемия, обусловленная нарушением конъюгации билирубина (конъюгационные желтухи):

Клинические критерии:

динамика желтухи:

- появляется обычно не ранее 24 ч после рождения;

- продолжает нарастать после 4-х суток жизни;

- не угасает до конца 3-й недели жизни;

Особенности клинической картины:

- кожные покровы имеют оранжевый оттенок;

- общее состояние ребенка обычно – удовлетворительное,

- при выраженной гипербилирубинемии – может ухудшаться;

-нет увеличения размеров печени и селезенки;

- обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии:

- концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль;

- концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме;

- почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час;

- максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-е сутки в периферической или венозной крови: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных; •

-общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;

- относительная доля прямой фракции составляет менее 10%;

- нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и рети- кулоцитов в клинических анализах крови.

Гипербилирубинемии, обусловленные первичным нарушением экскреции конъюгированного билирубина (механические желтухи):

Основными клиническими особенностями механических желтух являются:

- желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком;

- увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки;

- темная моча, обесцвеченный стул;

- высокий уровень ПБ (> 20%), повышение ЩФ, ГГТ, холестерина и других маркеров холестаза;

- отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ, АЛТ/АСТ < 1;

- отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ > 80%).

- визуализация желчного пузыря при УЗИ в случае внутрипеченочного холестаза и отсутствие визуализация желчного пузыря при внепеченочном холестазе;

При длительности холестаза более 1,5–2 недель отмечаются последствия нарушений всасывания в ЖКТ жиров и жирорастворимых витаминов в виде плохой прибавки массы, нейро-мышечных расстройств, кровотечений ЖКТ и др.

Гипербилирубинемия, обусловленная сочетанным нарушением функции гепатоцитов (печеночные желтухи):

Основными клиническими особенностями гипербилирубинемии, связанной с инфекционным, токсическим или метаболическим поражением печени являются:

- раннее появление желтухи и волнообразный характер желтухи;

- увеличение печени и селезенки;

- раннее появление геморрагического синдрома;

- непостоянный характер ахолии стула;

- темно-желтая моча;

- биохимический синдром холестаза (повышение прямой фракции билирубина от > 10% до 20%, ЩФ, ГГТ, холестерина, бета-ЛП, желчных кислот);

- выраженное повышение АЛТ, АСТ (как правило, отношение АЛТ/АСТ > 1);

- нарушение синтетической функции печени (снижение концентраций альбумина, фибриногена, ПТИ < 80%);

- визуализация желчного пузыря при УЗИ;

- вовлечение в патологический процесс других органов и систем с развитием характерного для той или иной инфекции, метаболического или эндокринного нарушения, симптомокомплекса.