ма» в течение 8 — IUлет. У части этих больных в венах или миокарде имеется по 3-4электрода. Рентгенологическая картина у подобных больных напоминает «склад электродов».

Необходимо отметить, что в настоящее время в Венгрии насчитывается приблизительно 6000 больных, деятельностью сердца которых управляет «водитель ритма». Ежегодно в нашей стране производят 1000имплантаций «водителя рит ма». Темп нарастания числа имплантаций постоянно увеличивается. Если у больного отмечается какое-либо нарушение в работе «водителя ритма» и он попадает к врачу (или в больницу), не имеющему опыта лечения «водителем ритма», необходимо назначить ему атропин и пропилен и немедленно направить его в специализированное медицинское учреждение, по возможности, в то, где была произведена имплантация «водителя ритма».

Лечение «водителем ритма» является совместной задачей терапевтов и хирургов. «Водители ритма» при условии тщательного контроля спасают жизнь больным и продлевают ее на многие годы и даже десятилетия.

Последние достижения в области трансплантации сердца и создания искусственного сердца и их значение

Трансплантация сердца

В декабре 1967года мир облетело сенсационное сообщение о том, что неизвестный до тех пор южноафриканский хирург Barnardпроизвел на 54-летнем мужчине успешную операцию по пересадке сердца. Через 17дней после операции больной скончался от воспаления легких, однако спустя несколько недель Barnardвновь произвел пересадку сердца, которая на сей раз дала более стойкий результат. Больной жил после операции почти 2года и находился в удовлетворительном состоянии.

В истории медицины последней половины столетия, пожалуй, не было столь сенсационного события, которому пресса, радио и телевидение всего мира уделяли бы столько внимания. По мнению одних, был найден ключ к излечению больных с тяжелыми сердечными заболеваниями, другие же с юридической точки зрения и по этическим соображениям осудили трансплантацию сердца. Сущность последней точки зрения заключается в том, что можно пересадить,естественно,лишь живое сердце,но недопустимо, чтобы из человека извлекали живое сердце. В этот период разработку данного вопроса во всем мире взяли в свои руки юристы. После продолжительных споров во многих странах разработали новые законы,определяющие условия, когда человека считать мертвым сточки зрения использования его в качестве донора для трансплантации сердца.

вать себе доноров с тем, чтобы приобрести здоровое сердце вместо своего больного. Конечно, все это лишь плоды нездоровой фантазии. В последние годы страсти несколько улеглись, и все проблемы трансплантации сердца со страниц прессы вновь вернулись п область научных публикаций.

Долгое время спорной являлась и проблема выборареципиента.В отношении этой проблемы к настоящему времени уже выработана определенная точка зрения: трансплантацию сердца можно произвести больному, страдающему сердечным заболеванием, находящемуся в терминальном состоянии. К категории таких больных следует отнести больных коронаросклерозом в терминальной стадии заболевания, страдающих наиболее тяжелыми формами комбинированного порока сердца, реже отдельные случаи врожденных пороков сердца детей грудного возраста, которые невозможно излечить другим путем.

Благодаря работамВ. П. Демихова, Barnard, а также Lowerи Shamway техника трансплантации сердцаразработана уже достаточно хорошо и не является чрезмерно сложной. Так, например, замена трех обызвествленных разрушенных клапанов сердца представляет собой значительно более сложную задачу, чем пересадка сердца, да и сама операция переносится больным хуже трансплантации. Сущность техники операции состоит в следующем. В сердце впадают 4легочные и 2полые вены (т. е. всего 6вен) и 2артерии: аорта и легочная артерия, отходящие от сердца. Техника наложения швов на 2главные артерии относительно проста. Наложение швов на вены, однако, представляет собой исключительно сложную задачу, требующую значительной затраты времени. Избежать этого удается лишь таким образом, что сердце как донора, так и реципиента отсекается не по венам, а по предсердиям в задних и боковых отделах соответственно местам впадения вен.

Ход операциив общих чертах выглядит следующим образом. Реципиент подключается к аппарату искусственного кровообращения, после чего удаляют его сердце. Вслед за этим подшивают левое предсердие сердца донора к левому предсердию реципиента, а затем мсжпредсердную перегородку к межпредсердной перегородке реципиента. Далее, производят то же самое в области правого предсердия. Благодаря этому сердце оказывается на своем месте и без наличия швов на венах по всем венам кровь свободно поступает в пересаженное сердце. Вслед за этим подшивают легочную артерию и в последнюю очередь-аорту(рис. 3-215).

Все это время поддерживают сердце донора, обеспечивая перфузию коронарных артерий со стороны культи аорты холодным раствором, охлаждая сердце до 10°С. После тщательной аспирации воздуха из всех полостей сердца снимают последний зажим с аорты и восстанавливают нормальную перфузию коронарных артерий. Согре-

Рис. 3-215. Трансплантация сердца, а) После удаления сердца реципиента видны оставшиеся две задние стенки предсердий и крупные сосуды; б) начальный этап подшивания донорского сердца к левому предсердию и к межсерд-ной перегородке; в) пересаженное сердце

вающееся сердце постепенно начинает сокращаться, после чего больного отключают от аппарата искусственного кровообращения. Синусо-вый узел сердца донора, расположенный вблизи места впадения верхней полой вены, в ходе всей операции необходимо оберегать от повреждений с тем, чтобы после операции он смог взять на себя функцию «водителя ритма». Если пересадка сердца произведена успешно, тодонорское сердце быстро приступает к работе в организме реципиента.

Центральной проблемойпослеоперационного периодаявляется правильное применение иммуно-депрессантов. Основными препаратами этого ряда являются цитотоксический имуран, большие дозы стероидов и антилимфоцитарный глобулин. Недостаточное применение иммунодепрессантов ведеткотторжению сердца донора, а чрезмерное их применение вызывает смертельные септические осложнения.

Образно выражаясь, лечение иммунодепрессан-тами в послеоперационный период должно разыскать узкий коридор междуотторжением и инфекцией,как между Сциллой и Харибдой. Первым тревожным признаком начинающегося отторжения является снижение вольтажа электрокардиограммы. В этом случае необходимо сразу же повысить дозу иммунодепрессантов. Для предотвращения развития инфекции первое время реципиента следует содержать в стерильных условиях.

Клинические результаты трансплантации сердцав настоящее время следует признать приемлемыми. До середины 1971года 168больным была произведена 171трансплантация сердца. 25из них жили после операции длительный срок. Две трети скончавшихся погибли в первые три месяца после операции вследствие отторжения, инфекции или какого-либо другого старого тяжелого

заболевания. Гистологически отторжение проявляется пролиферацией мононуклеарных клеток в сердечной мышце, тяжелыми поражениями сосудов, тромбозом, кровотечением, отеком. Эти морфологические нарушения вызывают поражения сердечной мышцы, образование очагов некроза и в конечном итоге —прекращение сократительной функции сердца. Из 168больных 14 жили после операции 21—33месяца.

По последним данным (Lowerи Shurnway),после трансплантации сердца в течение года живут приблизительно 40%,а в течение 2лет приблизительно 30%всех оперированных больных. Этим данным можно противопоставить данные больных, которым было решено произвести трансплантацию сердца, однако ее не удалось осуществить из-за отсутствия соответствующего донорского сердца. Все эти больные скончались п пределах 90дней. В 1976году насчитывалось более 300трансплантаций сердца, несколько из этих больных жили или живут более трех лет (см. стр. 17).

Отдельные медицинские центры сообщают об особенно выдающихся результатах. Так, например, Станфордская клиника в Калифорнии до середины 1975года произвела 90трансплантаций сердца, более трети больных до настоящего времени живы.

Одним из вопросов продолжающейся полемики является вопрос о том, каким образом полностьюденервированное сердце донораспособно приспосабливаться к меняющимся нагрузкам. Объяснение, по всей вероятности, следует искать среди гуморальных факторов регуляции, а также на основании закона Starling:в определенных пределах, чем сильнее растягивают сердечную мышцу, тем она сильнее сокращается. Таким образом, если по какой-либо причине приток крови к сердцу возрастает, то соответственно этому возрас-