Заболевание имеет настолько характернуюклиническую картину,что это позволяет установить диагноз, не прибегая к каким-либо специальным методам исследования. При обследовании больного определяется сердце незначительных размеров, над которым, как правило, не выслушиваются шумы и еле слышны тоны сердца. Парадоксальный пульс, наблюдающийся у таких больных, объясняется следующим.

При глубоком вдохе в нормальных условиях снижение кровяного давления наблюдается по двум причинам:

1)емкость легких возрастает, вследствие чего из легких в левую половину сердца, а оттуда в аорту поступает меньшее количество крови;

2)снижается интраторакальное давление в грудном отделе аорты.

В нормальных условиях факторам, понижающим кровяное давление, противодействует усиление наполнения правой половины сердца кровью из полых вен в период вдоха, благодаря чему значительного снижения кровяного давления не происходит. При сдавливающем перикардите (и тампонаде сердца) этот «защитный» фактор отсутствует, наполнение правого желудочка плохое, и вследствие этого по вышеуказанным причинам кровяное давление во время вдоха падает, а пульс может исчезнуть. Это и есть парадоксальный пульс.

Клинически характерным для сдавливающего перикардита является также постепенное и значительное нарастание недостаточности кровообращения по большому кругу. Вначале появляются отеки нижних конечностей, а затем отеки брюшной стенки и асцит. У больного происходит накопление значительного количества жидкости (10— 20 л).

Характерных изменений на ЭКГ не наблюдается. Рентгенологически видна тень сердца малых размеров, что противоречит выраженной недостаточности кровообращения, отекам. На рентген-кимограмме отчетливо видно резкое снижение зубцов пульсации сердца. Нередко также хорошо видна тень извести, окружающая сердце либо в виде сплошной пластинки, либо в форме пятен.Катетеризацияправых отделовсердцадает характерную картину. В начале диастолы в правом желудочке внезапно падает кровяное давление, однако оно очень быстро повышается и образует плато на уровне 30—40ммрт. ст. Это также свидетельствует о затрудненном диастолическом наполнении сердца.

Техника проведения операции

Путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к перикарду. Сквозь рубцово измененный перикард порой вообще не удается видеть сокращения сердца. Производят надрез в рубцово измененном, твердом, но по возможности необыз-вествленном участке перикарда на такую глубину, чтобы показа чось сокращающееся сердце. Не-

Рис. 3-191. Констриктивный перикардит, а) Утолщенный перикард; б) отслоение утолщенного перикарда от сердца

обходимо отыскать слой, расположенный между плотнымрубцовоизмененным перикардом и мягкой интактной сердечной мышцей. Затем можно продвигаться в этом слое во всех направлениях.Отслаивание перикарда от сердца производят наподобие очистки апельсина (рис. 3-191).Не следует, да и невозможно целиком удалить руб-цово измененный обызвествленный перикард. Следует стремиться кликвидации всех кольцеобразных сращений,чтобы обеспечить свободное наполнение сердца в период диастолы.

Необходимо обратить особое внимание на устранение кольцеобразных сращений в местах впадения тонкостенных вен, а также на передней стенке обоих желудочков и в области верхушки сердца. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте. Сердце, освободившееся от кольцеобразных Рубцовых сращений, сразу же начинаетэнергичнее сокращаться, быстро улучшаются условия кровообращения. Следует удалять как можно больший кусок руб-цово измененной ткани, однако необходимо производить это с осторожностью, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Удаление перикарда не имеет отрицательных последствий.

Стеноз митрального клапана

Митральный (бикуспидальный) клапан имеет две створки: большую ~ антеромедиальную и маленькую —постеролатеральную. Две створки сходятся между собой по ходу серповидной щели. В подавляющем большинстве ".'учаев стеноз митрального клапана является следствием ревматического эндокардита. Формирование стеноза митрального клапана начинается с того, что в двух концах серповидной щели, в комиссурах вследствие воспалительных процессовстворки слипаютсямежду собой.

По мере нарастания воспалительных явлений слипание створок захватывает все большие их участки, вплоть до того, что между створками остается лишь небольшое отверстие, с трудом пропускающее кончик мизинца. Воспалительный процесс захватывает исухожильные нити,вследствие чего происходит рубцовое изменение, утолщение и укорачивание их. По мере нарастания изменений в клапанеоткладывается известь,порой в виде скоплений размером с просяное зерно. Бывает также, что за одно-два десятилетия на створках клапана, на фиброзном кольце, на одной из комиссур или даже кольцеобразно скапливается огромная масса извести с бугристой и хрупкой поверхностью. В подобных случаях полностью утрачивается подвижность створок клапана, формируетсяразрушенный митральный клапан.

Пропускная способностьмитрального отверстия, как и любого другого отверстия,пропорциональна квадрату его радиуса.Таким образом, если митральное отверстие сузится на одну четвертую нормального, то через это отверстие способна проходить лишь одна шестнадцатая нормального количества крови. Так как этого количества крови, естественно, недостаточно для поддержания жизни, организм стремится компенсировать это явлениеповышением давления в левом предсердии.В нормальных условиях давление в левом предсердии всего лишь несколькоммрт. ст., а при тяжелом стенозе митрального клапана может достигать 40ммрт. ст.

Повышение давления в левом предсердии повышает давление в расположенных за ним легочных капиллярах и правом желудочке. При стенозе митрального клапана в правом желудочке нередко измеряют давление в 60-80-100ммрт. ст. Давление же в легочных капиллярах может повышаться лишь до определенных пределов. В этом случае, если величина этого давления превысит онкотическое давление крови, т. е. достигнет 50ммрт. ст., торазовьется отек легких.

Отек легких свидетельствует о выраженном стенозе митрального клапана, а также о том, что сократительная функция правого желудочка не нарушена и он в состоянии поддерживать высокое давление. Таким больным особенно показана операция, у них она дает весьма удовлетворительные результаты. Положение ухудшается при