Техника проведения операции

Больному выгоднее жить, имея собственный, пусть даже несовершенный клапан, чем вшитый, совершенный, искусственный клапан. Поэтому мы во всех случаях стремимся к наиболее простому разрешению митрального стеноза (комиссурото-мия), даже ценой несовершенного устранения порока. Случается, что через несколько лет после операции происходит повторное сужение отверстия. В этих случаях, по возможности, следует прибегать к более простой операции —т. н. реко-миссуротомии. Искусственный клапан вшивается лишь в том случае, когда иным способом совершенно невозможно восстановить близкие к нормальным условия кровотока в сердце.

Наиболее распространенной операцией, таким образом, и по сей день являетсямитральная ко-миссуротомия.

Во всем мире митральная комиссуротомия па закрытом сердце получила широкое распространение в пятидесятых годах. В Венгрии в настоящее время живет несколько тысяч человек, которые перенесли эту операцию, состояние их удовлетворительное. Операция производилась без применения аппарата искусственного кровообращения. Техника операции в общих чертах следующая.

Левосторонней торакотомией обеспечивается доступ к сердцу, продольным разрезом вскрывается перикард. В области верхушки сердца хорошо прощупывается диастолическое дрожание, соответствующее диастолическому шуму. При узком митральном стенозе легочная артерия значительно плотнее нормальной и по упругости напоминает аорту.В сердце следует проникать пальцем через ушко левого предсердия.На основание ушка накладывают специальный зажим. Выше зажима на ушко накладывают кисетный шов. Вслед за этим срезают верхушку ушка ножницами, тем самым открывая доступ в полость сердца. Кровотечения, однако, нс наблюдается, так как на основание ушка наложен зажим. К подготовке для проникновения в полость сердца относится также и наложение П-образного шва на верхушку сердца, образованную левым желудочком.

Сняв зажимс основания ушка, через образовавшееся в нем отверстие указательный палец правой руки вводят в левое предсердие. Во избежание кровотечения помощник обжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва. Указательным пальцем ориентируются относительно степени сужения, обызвествления клапана, выявляют наличие пристеночных тромбов, регургитацию и т. д. Если удается установить, что нет значительного обызвествления створок и регургитации или последняя незначительна, то приступают к комиссуротомии. В Венгрии Kuddsz сконструировал специальные т. п. митральные ножницы и прочие инструменты для расширения щели двухстворчатого клапана.

В наши дни комиссуротомию чаще всего производят дилятатором Tubbs,так что, по сути дела, речь идет не об истинном рассечении. В то время, как указательный палец хирурга находится в полости левого предсердия, ассистент посередине П-образного шва на верхушке сердца скальпелем образует маленькое отверстие. Через это отверстие в направлении снизу вверх он вводит диля-татор Tubbsв левый желудочек. Тем временем хирург с помощью указательного пальца правой руки направляет дилятатор таким образом, чтобы он через суженное отверстие проник из левого желудочка в левое предсердие. С помощью ди-лятатора производят постепенное медленное вскрытие слипшихся комиссур(рис. 3-192).Если в процессе расширения появляется регургитация, необходимо немедленно прекратить расширение.

Следует стремиться расширить митральное отверстие до 3 -4см^.Как только удалось этого до-

Рис. 3-192. Стеноз митрального клапана. Митральная комиссуротомия дилататором Tubbs. Инструмент в закрытом и открытом положении

биться, извлекают дилятатор Tubbsиз сердца, после чего, затягивая П-образный шов, ассистент закрывает имеющееся на верхушке сердца отверстие. Затем медленно извлекают указательный палец из ушка и снова накладывают зажим на основание ушка предсердия. Основание ушка зашивают двойным швом, на этом основная часть операции завершается. Всю операцию, таким образом, производят на сокращающемся сердце, не прибегая .к искусственному кровообращению.

При правильных показаниях закрытая митральная комиссуротомия является эффективной операцией, вернувшей здоровье многим больным. Больные легко переносят операцию и уже на следующий день после нее могут подняться с постели.Главной опасностью операцииявляется отрыв тромба от ушка предсердия или обызвествлённо-го комочка со створки клапана и их занесение током крови в коронарные артерии или сосуды головного мозга. Эмболии сопровождаются тяжелыми симптомами (инфаркты, гемиплегия). Смертность при закрытой митральной комиссуротомии составляет 1 -2%.

Рестеноз митрального клапана

У части больных, перенесших митральную ко-миссуротомию, с течением времени возможно повторное рубцевание, сморщивание и сужение митрального клапана —его рестеноз. Воспалительные явления створок и сухожильных нитей клапана носят на сей раз не ревматический характер, а вызваны простыми неспецифическими руб-цовыми, сморщивающими процессами или последствиями плохо выполненной комиссуротомии. Через 10лет после митральной комиссуротомии приблизительно у 10%всех больных формируется повторный митральный стеноз.

При митральном рестенозе продолжительность хронических воспалительных процессов соста-

вляет, по крайней мере, 2-3десятилетия. Комис-суры плотно слипаются между собой, створки и сухожильные нити утолщаются, становятся твердыми или даже обызвествляются. При митральном рестенозе состояние клапана, как правило, уже, чем при первом митральном стенозе.

С физиологической точки зрения нет существенного различия между повторным и первым митральным стенозом. Чаще всего имеетсявыраженное сужение клапанного отверстия,так как больные обращаются к врачу лишь при наличии значительных жалоб. Клиническая картина соответствует таковой при первом митральном стенозе. Характерно, что, по данным анамнеза, все больные после первой митральной комиссуротомии хорошо себя чувствовали, повысилась их трудоспособность, явления недостаточности кровообращения исчезли. Однако спустя несколько лет после операции вновь появляются жалобы и симптомы, свидетельствующие о развитии митрального рестекоза. Больной повторно обращается к врачам, так как, естественно, стремится вернуть состояние, отмечавшееся в первые годы после операции.

В подобной ситуации очень важно установить, идет ли речь о чистом митральном рестенозе или имеется и значительно выраженная регургитация. Не менее важнооценить состояние и остальных клапанов сердца.Поэтому таким больным всегда следует производитькатетеризацию сердца.В ходе исследования внимательно следят за продвижением контрастного вещества, введенного в левый желудочек. Необходимо установить, заполняется ли левое предсердие со стороны левого желудочка или нет (недостаточность митрального клапана). Следует также произвести точную оценку состояния аортального клапана (стеноз или недостаточность). В том случае, если речь идет об изолированном митральном рестенозе и обызвествление митрального клапана невелико, можно произвести митральную рекомиссурото-мию.