Недостаточность аортального клапана

Развитие недостаточности аортального клапана на почве ревмокардита или септического эндокардита происходит за счет сморщивания карманных створок клапана или расширения фиброзного кольца, вследствие чего клапан в период диастолы полностью не закрывается. Встречаются также случаи недостаточности аортального клапана сифилитической этиологии.

При выраженной недостаточности аортального клапаналевому желудочку приходится пропускать огромное количество крови.За все время диастолы кровь в левый желудочек поступает с двух сторон: частично из левого предсердия и, с другой стороны, за счет регургитации через неплотно закрывающийся аортальный клапан из восходящей части аорты. Если имеется лишь недостаточность аортального клапана без признаков его стеноза, то интенсивно сокращающийся левый желудочек в период систолы полностью выталкивает всю кровь в аорту. Фиброзное кольцо аортального клапана, которое здесь нормального размела, по сравнению с повышенным количеством поступающей в него крови, оказывается недостаточным, что и проявляется в видеотносительного аортального стеноза.

Клиническая диагностикавыраженной недостаточности аортального клапана не представляет особых трудностей. Если раздеть больного, становится хорошо заметной выраженная пульсация в различных частях тела, в особенности же на участках, соответствующих сонным артериям. Через брюшную стенку хорошо пальпируется усиленная пульсация аорты; удается также хорошо прощупать усиленную пульсацию бедренных артерий. Это и есть т. н. пульс Corrigan (celer et altus). Слева от края .грудины выслушивается продолжительный затихающий диастолический шум, особенно хорошо слышимый в сидячем или стоячем положении больного. Чаще всего при недостаточности аортального клапана выслушивается не только диастолический шум, но и из-за относительного аортального стеноза систолический шум средней силы.

Величина систолического давления, как правило, превышает нормальную, благодаря чему организм компенсирует снижение диастолического давления, которое обычно не превышает 50 60ммрт. ст. Данные электрокардиографического и рентгенологического обследований свидетельствуют об огромной гипертрофии и значительном расширении левого желудочка. Вес такого сердца иногда достигает или даже превышает 800-1000г.

О степени аортальной регургитациипозволяет с достоверностью судить контрастное вещество,

введенное через катетер в восходящую часть аорты. В период каждой диастолы значительная струя крови и контрастного вещества поступает из аорты в обратном направлении в сторону левого желудочка и целиком заполняет его.

Техника проведения операции

Хирургическое лечение недостаточности аортального клапана почти ничем не отличается от такового при его стенозе. Как и при аортальном стенозе, больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Затем поперечно пережимают аорту и вскрывают ее центральнее зажима; вслед за этим иссекают клапан и на его место вшивают искусственный клапан. Затем ушивают разрезы сердца и аорты, отсасывают воздух из полостей сердца и в обычной последовательности постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения.

Интересно то обстоятельство, что больные обычно лучше переносят вмешательства по поводу недостаточности аортального клапана, чем операции при его стенозе. Видимо, это объясняется тем, что при стенозе аортального клапана полость левого желудочка щелеобразно сужена, а при недостаточности аортального клапана расширена до огромных размеров. Поэтому способность левого желудочка расширяться при стенозе аортального клапана значительно хуже, чем при его недостаточности.

Пороки трехстворчатого клапана

Стеноз или недостаточность трехстворчатого клапанаявляются гораздо более редкими заболеваниями, чем пороки митрального или аортального клапаном. Чаще всего встречается относительная илифункциональная недостаточность трикуспидального клапана.Это такое состояние, при котором происходит значительное расширение правого желудочка вследствие какого-либо заболевания, чаще всего стеноза митрального клапана или легочного сердца, возникшего вследствие хронического легочного заболевания. Одновременно с расширением правого желудочка расширяется фиброзное кольцо трикуспидального клапана, формируется недостаточность закрытия створок клапана.

После хирургического лечения стеноза митрального клапана и уменьшения размеров правого желудочка эта относительная недостаточность трехстворчатого клапана постепенно исчезает, и нет необходимости в ее оперативном лечении.

Однако встречаются случаи истинного органического стеноза трехстворчатого клапана, при котором комиссуры слипаются между собой, а также случаи органической недостаточности трехстворчатого клапана, когда происходит неполное закрытие клапана.

вое предсердие. Комиссуротомия трехстворчатого клапана не оправдала возлагавшихся на нее надежд, поэтому, независимо от того, имеет ли место стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана, во всех случаях следует производитьиссечение всех трех створок клапана и вшиваниена его местоискусственного клапана.По сравнению с другими, этот клапан вшивается технически наиболее просто, так как трехстворчатый клапан расположен наиболее поверхностно, а потому к нему легче всего обеспечить доступ.

Мультивальвулярные пороки сердца

Нередко встречаются случаи, когда изменения как митрального, так и аортального клапанов настолько тяжелые, что их лечение возможно лишь вшиванием искусственных клапанов. В этих случаях у больного, подключенного к аппарату искусственного кровообращения, производят сначала замену митрального клапана, а затем, удалив аортальный клапан, на его место вшивают искусственный клапан.

Бывает, что разрушен и трехстворчатый клапан. В таких случаяхпроизводят замену всех трех клапанов сердца искусственными (рис. 3-196). Естественно, смертность при подобных многочасовых операциях с применением аппарата искусственного кровообращения значительно выше, чем при замене лишь одного клапана сердца. По нашим данным, смертность при замене одного клапана составляет приблизительно 5—10°/о, при замене двух клапанов 10—20°/о, а при замене трех клапанов —около 30°/о. В Венгрии в настоящее время живет приблизительно 1000чело-

Рис. 3-196. Вшивание трех искусственных клапанов сердца, а) Три патологически измененных клапана больного, подключенного к аппарату искусственного кровообращения: б) вшитые митральный и аортальный клапаны; в) ушитая межпредсердная перегородка и вшитый трехстворчатый клапан