Острый инфаркт миокарда: экг-картина

Острый инфаркт миокарда (ИМ) может возникать при любом состоянии, при котором доставка кислорода к миокарду не соответствует его потребности в нем. При недостатке кислорода миокард страдает от прогрессирующей ишемии ведущей к повреждению, а иногда - к развитию инфаркта.

В большинстве случаев острый ИМ возникает в левом желудочке, хотя может захватывать правый желудочек и предсердия. В зависимости от глубины поражения стенки желудочка различают трансмуральный инфаркт (поражение стенки желудочка на всю толщину) и непроникающий инфаркт (частичное поражение стенки). При регистрации инфаркта на ЭКГ в 12 отведениях выделяют острый инфаркт с зубцом Q и без зубца.

При остром трансмуральном инфаркте миокарда ха­рактерные изменения ЭКГ возникают в результате ише­мии, повреждения, инфаркта:

- Ишемия возникает из-за временного прекращения кро­воснабжения участка миокарда. Характерным для нее изменением ЭКГ служит инверсия зубца Т, которая, в свою очередь, отражает нарушение реполяризации тка­ни. Может также наблюдаться снижение сегмента SТ.

- Повреждение кардиомиоцитов возникает из-за дли­тельного нарушения кровотока в сердечной мышце. Характерен подъем сегмента SТ, отражающий нару­шение деполяризации ткани. Обычно значимым счи­тают подъем SТ на 0, 1 мВ.

- Инфаркт развивается из-за отсутствия притока крови к участку миокарда, ведущего к его некрозу. На ЭКГ возникает патологический зубец Q отражающий ано­мальную деполяризацию в пораженной ткани или от­сутствие деполяризации в рубцовой ткани. К призна­кам патологического зубца Q. относят его длительность 0,04 с или амплитуду, превышающую одну треть высо­ты комплекса QRS. Помимо этих трех характерных изменений ЭКГ, можно также наблюдать реципрокные (зеркальные) изменения в некоторых отведениях. Чаще всего это снижение сегмента

ST и высокий зубец R в отведениях, противоположных тем, которых обнаружены признаки ишемии, повреждения или инфаркта.

Фазы острого инфаркта миокарда

Для выявления ИМ следует обратить внимание сначала на подъем сегмента SТ, затем на инверсию зубца Т и на патологический зубец Q.

Серийная запись ЭКГ дает наилучшую возможность для обнаружения ИМ. В норме развитие ИМ в динамике состоит из следующих фаз:

Сверхострая фаза. Начинается в ближайшие часы после развития острого ИМ. Во время нее наблюдается подъем сег­мента SТ и положительный (обычно заостренный) зубец Т.

Развернутая фаза. Эта фаза начинается через несколь­ко часов после начала инфаркта. Наблюдается глубокий инвертированный зубец Т и патологический зубец Q.

Фаза разрешения. Длится в течение нескольких не­дель. Отмечается нормализация зубца Т.

Хроническая стабильная фаза. Развивается вслед за фазой разрешения. Постоянно имеется патологический зубец Q, указывающий на перенесенный ИМ.

При остром нетрансмуральном инфаркте отмечают по­стоянное снижение сегмента SТ, инверсию зубца Т или и то и другое. Однако патологический зубец Q, может не по­являться. Для дифференциальной диагностики острого непроникающего инфаркта и ишемии миокарда определя­ют активность ферментов сердечной мышцы в сыворотке крови.

Важно помнить, что для достоверного диагноза ИМ требуются характерная симптоматика, изменения ЭКГ и повышение активности в крови ферментов сердечной мышцы. Однако, если у больного имеются такие клини­ческие проявления, как боль в груди, в левой руке, профузное потоотделение и тошнота, его следует вести как больного инфарктом миокарда до тех пор, пока этот ди­агноз не будет отвергнут.

- ангинозный (болевой) вариант

нарастающие, сжимающие боли волнообразные за грудиной. Иррадиация в левую руку, лопатку. Начало внезапное, часто ночью. Нитроглицерин не купирует боль,бледность, акроцианоз, возбуждение, снижение АД, глухость тонов сердца, аритмия.

• астматический вариант

удушье, признаки сердечной астмы, отека легких.

• абдоминальный вариант

боли в эпигастральной области, диспептические расстройства.

- аритмический вариант

нарушение ритма без болевого синдрома

- цереброваскулярный вариант

в виде обмороков, инсультов

- малосимптомный

слабость, потливость, кардиогенный шок без боли

- с нетипичной иррадиацией боли: вправо, в шею, в челюсть.

Неотложная помощь:

-Купирование болевого синдрома, с целью предупреждения развития

болевого шока:

Ненаркотические анальгетики:

Анальгин 50%-2,0-4,0мл в/в на физиологическом растворе.

Наркотические анальгетики:

Промедол 2%- 1,0-2,0 в/в; в/в.

Морфин 1%- 1,0 в/в; в/м.

Возможно проведение НЛА: Фентанил 0,0005%- 1-2мл + Дроперидол 0,25%-

1-2мл на глюкозе в/в струйно медленно!!!

Для профилактики побочных действий НА иседативного воздействия показано введение растворов:

Атропина 0,1%-1,0 п/к

Димедрола 1%- 1,0 в/м

Пипольфен 2,5%-1,0 в/м.

-Нитраты:

Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 минуты под язык (если АД>100мм рт. ст.) ЧСС>50 в минуту., капли Вотчала 6-8кап.Они расширяют коронарные сосуды, нормализуют коронарный кровоток,предупреждают расширение зоны некроза,

снижают праднагрузку на сердце.

-Бета-адреноблокаторы:

Обзидан(пропранолол,индерал,анаприлин) 5 мг в/в струйно медленно!!!

Они снижают ЧСС и потребность миокарда в кислороде, предупреждают осложнения.

-Антогонисты Са

Верапамил(изоптин)

Коринфар(фенигидин)

- Антикоагулянты и антиагреганты:

Гепарин 5000-10000ЕД в/в струйно или капельно(ограничивают зону некроза

+ обезболивающий эффект,улучшают реологию крови).

Ацетилсалециловая кислота 0,25 разжевать и проглотить.

-Антиаритмические средства для предупреждения осложнений аритмий:

Поляризующая смесь(5% р-р глюкозы+1,5калия хлорида+4-12ЕД инсулина)

в/в капельно.

Обзидан(пропранолол,индерал)

Лидокаин 2%-50-75 мг в/в струино медленно!!!

- При развитии артериальной гипотонии:

Мезатон 1%-1,0 в/в, в/м.

Преднизолон 30-90мг

Дексаметазон 4-12 мг

Последние три препарата повышают АД путем повышения чувствительности организма к эндогенным катехоламинам.

- При развитии артериальной гипертонии – применение гипотензивных средств.

-Оксигенотерапия.

Госпитализировать в кардиологическое отделение на носилках.

Кардиогенный шок

Острое нарушение гемодинамики вследствие снижения сердечного выброса с глубокими расстрйствами микроциркуляции и гипоксией тканей.

Выделяют следующие виды КШ:

- истинный

- аритмический

- рефлексогенный

Ведущий симптом – острая ССН с падением пульсового давления ниже 30 мм

По степени тяжести выделяют три степени кардиогенного шока.

I.степень АД 90\50 - 60\40,пульсовое давление снижено до 30-20 мм. рт. ст.

II. степень АД 80\50 – 40\20. мм. рт. ст.пульсовое давление 20 – 15мм. рт. ст.

III. степень АД резко снижено, пульсовое давление резко снижено 15 мм и ниже имеются резко выраженные симптомы ОССН.

Лечебные мероприятия:

- купирование болевого синдрома

- борьба с нарушением ритма

- для улучшения центральной гемодинамики- в\в капельо вводится 200 мг допамина(4%-5 мл) в 500 мл физ. раствора, или 1-2 мл р-ра норадреналина 200-250 мл физ. раствора или в растворе поляризующей смеси в\в капельно, или 1%р-р мезатона в 20 мл физ. раствора В\В струйно, преднизолон 120-90

- коррекция КЩР : в\в медленно 200 мл 4% бикарбоната натрия.

- для улучшения микроциркуляции реополиглюкин – 400мл.

- для борбы с ДВС синдромом 10000 – 15000 ЕД гепарина.

- госпитализация в реанимационное отделение.

Острая левожелудочковая недостаточность(отек легких)

-Ведущий симптом-резкая одышка(удушье), клокочущее дыхание, слышное на

расстоянии,выделение пенистой мокроты нередко с примесью крови.

Лечебные мероприятия:

- полусидячее положение

- успокоить больного, ввести : морфий 1% - 1,или омнопон 2%-1,0 под кожу с

атропином 1,0 - 0,1%раствора.

- ингаляции пеногасителей

- введение сердечных гликозидов при гопокинетическом типе

кровообращения.

- диуретики: фуросемид, лазикс 80-200мг в\в

- введение натрия гидрокарбоната 5-3% в\в – 150 мл

- госпитализация в реанимацию или кардиоотделение.

Нарушения сердечного ритма