Studmed.ru_hml-sv-akusherstvo_04a7408a03f

Напередодні пологів виникають досить відчутні нерегулярні так звані підготовчі або прелімінарні перейми. Шийка матки в цей час вже зріла, окситоциновий тест позитивний. Прелімінарний період у нормі триває не довше 6 годин.

Початком пологів слід вважати появу регулярних скорочень матки (тривалістю 10-15 сек.

через 10-15 хв., причому тривалість їх постійно наростає, а паузи скорочуються), що призводять до виникнення структурних змін (згладжування та розкриття шийки матки), відходження слизової пробки з цервікального каналу та формування плодового міхура.

З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв. реєструються 1-2 перейми) і до закінчення пологів жінку називаємо роділлею.

ПОЛОГОВІ СИЛИ

1. Перейми - регулярні скорочення м'язу матки. На початку першого періоду пологів перейми тривають 10-15 сек., у середині - 30-40 сек., у кінці - 60-80 сек. Проміжки між переймами називаються паузами. Тривалість пауз від 10-15 хвилин на початку до 2-3 хвилин у кінці першого періоду пологів.

У першому періоді перейми називаються розкривними (за назвою періоду), у другому -

зганяльними, у третьому -послідовими.

2. Потуги - періодичні скорочення м'язів черевного пресу та діафрагми, що приєднуються до перейм у другому періоді пологів.

Під час потуг скорочуються посмуговані м'язи діафрагми, черевного пресу, тазового дна, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і у поєднанні з переймами сприяє зганянню плоду з порожнини матки. Потуги виникають рефлекторно, але роділля може їх регулювати в залежності від потреби.

ПЕРЕБІГ ПЕРШОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Перший період починається з моменту настання регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.

В прелімінарному періоді формується зона спонтанного збудження в дні матки (частіше в ділянці правого кута) - "водій ритму" або пейсмекер. Під час перейми хвилі скорочення розповсюджується згори вниз на тіло та нижній сегмент. В міометрії протягом перейми відбуваються процеси

контракції (скорочення м'язових волокон), ретракції (зміщення м'язових волокон одне відносно одного) та дистракції (розтягнення циркулярних волокон шийки матки). Контракція та ретракція переважають у тілі матки, дистракція - у нижньому сегменті.

Під час перейми підвищення внутрішньоматкового тиску передається плоду та навколоплодовим водам. При цьому води переміщуються вниз до шийки матки, нижня частина плодових оболонок вклинюється у цервікальний канал. Ця частина оболонок (плодовий міхур) розширює шийку матки зсередини. Передлегла частина (голівка) щільно охоплюється нижнім сегментом, формується

внутрішня смуга стикання, завдяки цьому води поділяються на передні та задні. 100-200 мл вод,

що містяться нижче цієї смуги, називаються передніми. За умов нормального перебігу пологів вони

відходять у кінці першого періоду. Вище смуги стикання знаходяться задні води, що виливаються після народження дитини. Зовнішню смугу стикання утворюють нижній сегмент матки та кісткове кільце тазу, якщо голівка фіксована у вході в малий таз. При тазовому передлежанні щільного охоплення нижнім сегментом тазового кінця плоду не відбувається, тому води не розмежовані.

У жінок, що народжують уперше (primapara), спочатку відкривається внутрішнє вічко, шийка матки вкорочується, а потім згладжується. Лише після згладжування шийки матки починається відкриття зовнішнього вічка. У тих, що народжують повторно (multipara), механізм відкриття цервікального каналу інший: розкриття зовнішнього та внутрішнього вічка відбувається одночасно та паралельно із вкороченням шийки матки (див. рис. 30, 31, 32).

Впродовж першого періоду пологова діяльність посилюється: зростає тривалість та інтенсивність перейм, паузи між ними вкорочуються. Зростає внутрішньоматковий тиск, шийка матки дедалі більше розкривається, нижній полюс плодового міхура втрачає опору, його оболонки перерозтягу-

ються, на висоті однієї із перейм відбувається розрив плодового міхура Відходять передні навколоплодові води Якщо плодовий міхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному

(не менше 6-7 см) розкритті шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод.

Вилиття вод до повного розкриття (4-5 см) називається раннім, до початку пологової діяльності -

передчасним. У випадку надмірної щільності плодових оболонок води не відходять навіть при повному розкритті шийки матки, плодовий міхур, виконавши свою функцію гідравлічного клина,

стає перешкодою для народження плоду, і необхідно здійснити штучний розрив плодового міхура,

щоб не порушився фізіологічний перебіг пологів. Таке вилиття вод називають запізнілим.

Після вилиття навколоплодових вод над лоном можна пропальпувати поперечну борозну -

контракційне кільце. Це межа між верхнім сегментом (тілом матки), який під час перейм скорочується, і нижнім сегментом (перешийком та шийкою матки), який розтягується. За висотою розміщення контракційного кільця можна приблизно оцінити ступінь розкриття шийки матки, проте навіть при повному розкритті воно не повинно підійматися вище як на 8-10 см Більш високе стояння контракційного кільця над лоном свідчить про перерозтягнення нижнього сегменту матки і є явищем патологічним.

Упершому періоді пологів за темпом розкриття шийки матки виділяють три фази:

-латентна - з моменту початку пологової діяльності до розкриття шийки матки до 3-4 см. Триває

5-6 годин, швидкість розкриття - 0,3-0,5 см/год.

-активна - характеризується посиленням пологової діяльності, відкриття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у впершенароджуючих 1,5-2 см/ год., у тих, що народжують повторно, 2-2,5 см/год.

-фаза сповільнення - відбувається деяке сповільнення родової діяльності, фаза триває 1-2 год,

закінчується повним розкриттям шийки матки. Швидкість розкриття -1-1,5 см/год.

Тривалість першого періоду у primapara 10-16 год., у multipara - 8-10 годин.

ПЕРЕБІГ ДРУГОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

З моменту повного розкриття шийки матки розпочинається другий період пологів.

Після вилиття навколоплодових вод перейми на кілька хвилин припиняються, матка пристосовується до зменшеного об'єму. Нижній сегмент, повністю розкрита шийка матки та піхва утворюють родовий канал. Перейми відновлюються з наростаючою силою, тривалість їх збільшується до 50-60 сек.,

паузи зменшуються до 1-2 хвилин. У другому періоді пологів перейми називаються зганяльними. Під дією підвищеного внутрішньоматкового тиску плід починає просуватись родовими шляхами. Голівка опускається у порожнину малого тазу. Коли великий сегмент голівки знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, а нижній її полюс досягає тазового дна, подразнюючи барорецептори, які там знаходяться, до перейм приєднуються потуги.

Коли голівка досягає тазового дна, потуги стають особливо сильними. Промежина починає випинатись, задньопрохідний отвір зяє. При подальшому русі передлеглої частини статева щілина відкривається, і голівка під час потуги з'являється назовні. Поза потугою вона знову ховається. Цей період називається врізуванням голівки. Коли голівка просувається настільки, що не ховається поза потугою, говорять про прорізування голівки.

Першою прорізується потилиця плоду, потім тім'яні горби, відтак лоб і обличчя. Далі народжується тулуб плоду.

Період зганяння у жінок, що народжують вперше, триває 1-2 години, у тих, що народжують повторно, - від 15 хвилин до 1 години (рис. 33-38).

МЕТОДИ РЕЄСТРАЦІЇ СКОРОЧЕНЬ МАТКИ

1. Пальпаторний контроль.

Рукою, розміщеною в ділянці дна матки, оцінюють тривалість, силу перейм та проміжки між ними.

2.Зовнішня гістерографія (токографія) проводиться із застосуванням датчиків реєстрації скорочень матки через передню черевну стінку. Метод неінвазивний, проте на точність показників впливає товщина підшкірної жирової клітковини, скорочення м'язів черевного пресу.

3.Внутрішня гістерографія проводиться трансцервікально і трансабдомінально. Дає точні показники тонусу матки. Недоліками є небезпека інфікування, розриву плодового міхура, а також те,

що при зовнішній і внутрішній гістерографії роділля знаходиться у вимушеному положенні.

4. Метод телерадіометрії дозволяє дистанційно оцінити стан скорочень матки, не обмежуючи рухів роділлі. Датчик, що являє собою мініатюрну радіостанцію, вводиться у шийку матки при цілих водах чи в порожнину матки, якщо води відійшли.

Скоротлива діяльність матки оцінюється в ОМ (одиниці Монтевідео), що визначаються шляхом множення сили скорочень (в мм рт. ст.) на кількість перейм за 10 хвилин. Тривалість перейми при апаратному вимірюванні в першому періоді пологів складає на початку 60-90 секунд, в кінці - 100-

120 секунд, у другому періоді - 90 секунд. При пальпаторному визначенні перейми майже удвічі коротші, що пояснюється меншою чутливістю методу.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Наприкінці вагітності плід знаходиться переважно у поздовжньому положенні та головному передлежанні

(95% усіх пологів). Типовим є згинальний тип членорозміщення, при якому голівка та кінцівки плоду зігнуті та притиснуті до тулуба, що дає йому змогу займати найменший об'єм у порожнині матки. Якщо голівка знаходиться у стані згинання, потилиця опускається і розміщується над входом в таз. Таке передлежання називається потиличним.

Проходячи пологовими шляхами, плід здійснює певні поступальні та обертальні рухи, сукупність

яких називається біомеханізмом пологів.

Найбільш часто плід народжується у передньому виді потиличного передлежання.

Моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання (рис.39, 40, 41):

1. Згинання голівки (flexio capitis). Голівка плоду фіксується у вході в малий таз, її стріловидний шов знаходиться у поперечному або в одному з косих розмірів тазу. Внаслідок дії родових сил голівка згинається.

Підборіддя наближається до грудної клітки, потилиця опускається. У результаті згинання голівка проходить через малий таз своїм малим косим розміром (9,5 см, обвід -32 см), провідною точкою є ділянка малого тім'яч-

ка.

2. Внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna) починається при переході голівки з широкої частини малого тазу у вузьку. Стріловидний шов з поперечного або косого стає у прямий розмір виходу з тазу. Мале тім'ячко при цьому обертається до лона, а обличчя плоду - до крижів.

Поворот завершується на тазовому дні.

3. Розгинання голівки (deflexio capitis). Коли голівка наближається до виходу з тазу, вона натрапляє на опір м'язів тазового дна. Під нижній край лона підходить підпотилична ямка -точка фіксації. Навколо цієї точки під дією двох сил - сили скорочень матки та опору м'язів тазового дна - відбувається розгинання голівки та її народження.

4. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). Здійснюючи поступальний та водночас обертальний рух по родовому каналу, плічки плоду переходять з косого розміру тазу у прямий, при цьому голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або лівого (при другій) стегна матері. Переднє плічко підходить під симфіз і фіксується своєю верхньою третиною. Утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається бокове згинання тулуба плоду, і

народжується заднє плічко, після чого без затруднень народжується тулуб плоду.

Отже, при передньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм малим косим розміром

(обвід 32 см); провідна точка - мале тім'ячко, точка фіксації: підпотилична ямка; конфігурація голівки -

доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі великого косого розміру); родова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Біля 1 % пологів проходять у задньому виді потиличного передлежання. Переважно це трапляється, коли під час вагітності спинка плоду обернена до задньої стінки матки. Частіше навіть при такому розміщенні плоду під час вагітності при початку пологової діяльності плід під дією пологових сил повертається в передній вид, мале тім'ячко при цьому здійснює поворот на 135°.

Проте в деяких випадках мале тім'ячко повертається на 45 градусів і плід народжується у задньому виді

Моменти біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання:

1. Згинання голівки. Перший момент біомеханізму пологів відбувається так само, як при передньому виді. Голівка згинається дещо менше і проходить через малий таз своїм середнім косим розміром (10

см, обвід - 33 см), провідною точкою є середина стріловидного шва.

2.Внутрішній поворот голівки. Внаслідок обертання голівки потилиця плоду обертається до крижів, а обличчя до лона. Завершується поворот голівки на тазовому дні, голівка встановлюється стріловидним швом у прямому розмірі виходу з тазу.

3.Додаткове згинання голівки. Утворюється перша точка фіксації: голівка плоду фіксується межею волосистої частини лоба до нижнього краю лонної дуги. Навколо цієї точки відбувається додаткове згинання голівки. Народжуються лоб, тім'яні горби.

4.Розгинання голівки відбувається навколо другої точки фіксації, яку утворюють підпотилична ямка та крижово-куприкове зчленування. Під час розгинання навколо цієї точки голівка плоду народжується.

5.Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки. Народження плечового поясу та тулуба плоду не відрізняється від такого при передньому виді потиличного передлежання.

Отож, при задньому виді потиличного передлежання голівка прорізується своїм середнім косим розміром (обвід 33 см); провідна точка - середина стріловидного шва; точки фіксації: перша -

межа волосистої частини лоба, друга -підпотилична ямка.

ПЕРЕБІГ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Після народження плоду розпочинається третій період пологів - послідовий.

Протягом цього періоду відбуваються два процеси:

1)Відділення (відшарування) плаценти від стінки матки.

2)Виділення (зганяння ) посліду з порожнини матки. Після народження плоду матка значно зменшується у розмірах, набирає кулястої форми, дно її РОЗМІШУЄТЬСЯ на півні пупка. Кілька хвилин матка перебуває у стані тонічного скорочення, далі розпочинаються послідові

перейми. Внаслідок скорочень матки відбувається відділення плаценти від її стінки. Матка, зокрема плацентарна площадка, скорочується, плацента здатності до скорочення не має. Порушення контакту між плацентою та стінкою матки з огляду на властивий людині гемохоріальний тип плаценти,

призводить до утворення крововиливу між материнською поверхнею плаценти і маткою -

ретроплацентарної гематоми.

Існує два типи відокремлення плаценти: центральний (за Шульце) полягає в тому, що плацента відокремлюється спочатку у центральній частині. Утворюється ретроплацен-тарна гематома, яка сприяє повному відокремленню плаценти. Послід народжується плодовою оболонкою назовні (рис.

42).

Другий тип (за Дунканом) полягає у відділенні плаценти з периферії'. Ретроплацентарна гематома не утворюється, послід народжується нижнім краєм уперед, материнською поверхнею назовні (рис.

43).

Послідовий період триває у середньому від 10-15 до ЗО хвилин.

Крововтрата у третьому періоді пологів становить 200-250 мл. фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла роділлі.

Таблиця 3. Класифікація пологів по тривалості (за С.В.Хмілем)

сть пологів

ість

ги

ість

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ Прийом та санобробка роділлі

Санітарно-пропускний блок пологового будинку починається кімнатою-фільтром. Основним завданням акушерки, що працює у приймальному відділенні пологового стаціонару, є виявлення у роділь, що поступають, захворювань інфекційного генезу та ізоляція їх від здорових жінок. Наявність у роділлі інфікування чи навіть підозри на інфекцію є підставою для госпіталізації роділлі в обсерваційне акушерське відділення.

Ізоляції потребують хворі на грип, ангіну, інші респіраторні захворювання, хворі на пієлонефрит,

кольпіт, при підвищенні температури тіла незалежно від причин, наявності гноячкових та грибкових захворювань, носії патогенного стафілокока, вагітні та роділлі із внутрішньоутробною загибеллю плоду, після пологів, що відбулися поза стаціонаром, жінки, що не стояли на обліку в жіночій консультації і не пройшли відповідного обстеження.

Здорові роділлі та вагітні з кімнати-фільтру направляються в оглядову фізіологічного відділення,

вагітні та роділлі, у яких виявлені показання для госпіталізації в обсерваційне відділення - у

відповідну оглядову кімнату.

Акушерка уважно вивчає індивідуальну (або обмінну) карту вагітної, результати її обстеження у жіночій консультації, заповнює історію пологів - паспортну частину і першу сторінку. Роділлю зважують, вимірюють зріст, підраховують пульс, вимірюють артеріальний тиск на обох руках,

температуру тіла.

В оглядовій роділлю вкладають на кушетку, вкриту продезинфікованою цератою та чистим простирадлом, проводять зовнішнє акушерське дослідження, яке включає вимірювання тазу, висоти стояння дна матки над лоном, обводу живота. Користуючись прийомами Леопольда-Левицького,

визначають положення, позицію, вид та передлежання плоду, відношення передлеглої частини до входу в таз. Вислуховують серцебиття плоду.

Акушерка проводить тест якісного визначення наявності білка в сечі шляхом кип'ятіння або пробу із сульфосаліциловою кислотою (до 2-3 мл сечі додають 5-6 краплин сульфосаліци-лової кислоти, якщо випадає осад, це свідчить про те, що у сечі роділлі є білок і необхідно провести аналіз сечі з кількісним його визначенням).

Наступним етапом є санітарна обробка роділлі. Зголюють волосяний покрив із статевих органів роділлі, користуючись при цьому одноразовим стерильним лезом, особливу увагу слід звернути на ділянку промежини. Іншим лезом зголюють волосся під пахвами. Зовнішні статеві органи обмивають теплим дезинфікуючим розчином і висушують стерильною пелюшкою чи рушником. Після цього роділлі ставлять очисну клізму. Спорожнивши кишечник, жінка приймає душ. Коротко обтинають нігті на руках і ногах, нігтьові ложа обробляють 5% розчином йоду. Роділля одягає чисту сорочку,

халат і у супроводі акушерки приймального відділення направляється у пологове відділення. При вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.

Виконують санітарну обробку, чітко орієнтуючись у тому, який період пологів, чи немає ускладнень, що потребують негайного втручання чергових лікарів.

Ведення першого періоду пологів

Перший період пологів роділля проводить у передпологовій кімнаті у ліжку. Вставати їй дозволяють лише за умови цілості навколоплодових вод та фіксації голівки у вході в малий таз.

Медичний персонал повинен постійно спостерігати за роділлею, не залишаючи її саму ні на хвилину.

Дуже важливо дотримуватись правил деонтології: чуйно, уважно ставитись до жінки, вчасно та чітко виконувати призначення лікаря, розмовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закінченні пологів.

Пологи супроводжуються великою витратою енергії, тому роділля потребує регулярного харчування. Часом жінки в пологах забувають або навіть відмовляються їсти. Тоді акушерка чи медична сестра повинна пояснити важливість поповнення енергетичних запасів та прослідкувати за прийомом їжі. Проте часом створюються акушерські ситуації, коли постає необхідність застосування оперативних втручань. За таких умов слід утримуватися від їжі, оскільки наявність у шлунку вмісту може призвести до ускладнень під час наркозу.

Акушерка нагадує жінці як проводити прийоми психопрофілактики для зменшення больових відчуттів. Якщо роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль, акушерка, лікар та анестезіолог повинні вжити заходів до медикаментозного знеболення пологів.

Акушерка стежить за загальним станом роділлі - кольором шкірних покривів, диханням.

Температура вимірюється двічі на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навко-

лоплодових вод, наявність інфекційних захворювань у роділлі) - через 2-3 години. Пульс та артеріальний тиск вимірюють через кожні дві години та записують в історію пологів.

Коли голівка знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, її можна досягти прийомом Піскачека: зовнішні статеві органи покривають стерильною серветкою, вказівний та середній палець правої руки розміщують біля основи правої статевої губи і натискують, спрямовуючи пальці назустріч голівці.

Зовнішнє акушерське дослідження проводять протягом першого періоду пологів багаторазово,

звертаючи особливу увагу на використання четвертого прийому Леопольда, яким визначаємо відношення голівки до площин малого тазу.

Піхвове дослідження роділлі проводять під час пологів що-найменш двічі: вперше при поступленні роділлі в акушерський стаціонар для з'ясування акушерської ситуації, вдруге - після вилиття навколоплодових вод для діагностики стану розкриття шийки матки на цей момент та можливого випадіння пуповини та дрібних частин плоду. Додатково проводять вагіналь-не дослідження за строгими показаннями для уточнення стану розкриття шийки матки при слабкості родової діяльності, просування голівки та таке інше.

Проведення вагінального дослідження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнішні статеві органи роділлі обмивають розчином фурациліну або перманганату калію та обробляють розчином йодонату, під сідниці жінки підкладають стерильну підкладну пелюшку. Перед дослідженням лікар миє руки, як перед операцією, одягає стерильні рукавички.

При вагінальному дослідженні встановлюють ступінь зрілості шийки матки, ступінь розкриття маткового вічка, цілість плодового міхура, передлеглу частину, її положення відносно площин тазу,

розміщення стріловидного шва та тім'ячок, особливості будови кісткового тазу роділлі, величину діагональної кон'югати. Усі отримані дані записують в історію пологів.

Велика увага приділяється контролю за станом плоду. Серцебиття плоду вислуховують акушерським стетоскопом при цілих навколоплодових водах через 20-30 хвилин, після їх вилиття -

через 10-15 хвилин. Використовують кардіомоніторне спостереження за станом плоду, записують кардіотахограму плоду та токограму (реєстрацію скорочень матки). Виявлення відхилень від нормальної частоти серцебиття плоду є показанням до негайного призначення засобів для лікування гіпоксії плоду (інгаляція кисню, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози - 40 мл, сигетину

1% - 2 мл, рибоксину 5 мл, кокарбоксилази 100 мг). Особливо необхідне застосування моніторних методів спостереження при веденні пологів у жінок групи високого ризику - при пізніх гестозах,

резус-конфліктній вагітності, захворюваннях внутрішніх органів у роділлі.

Акушерка слідкує за функцією сечового міхура та кишківника роділлі, оскільки переповнений сечовий міхур може призвести до гальмування скоротливої функції матки. Якщо впродовж 12 годин після поступлення пологи не настали, і не було дефекації, показана повторна очисна клізма.

Положення голівки щодо площин тазу. У першому та другому періоді пологів дуже важливо контролювати просування плоду пологовим каналом. Для цього користуються третім та четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження та внутрішнім акушерським дослідженням.

Розрізняють такі положення голівки відносно площин малого тазу (рис. 44): - голівка над входом у малий таз;