Studmed.ru_hml-sv-akusherstvo_04a7408a03f

ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — І ступінь розгинання. Діагностується,

головним чином, за даними вагі-нального дослідження: пальпується стрілоподібний шов, велике і мале тім'ячка, причому вони розміщуються на одному рівні.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму пологів:

1.Розгинання голівки. Стрілоподібний шов у поперечному, іноді злегка косому розмірі. Ведучою точкою є велике тім'ячко.

2.Внутрішній поворот голівки (в площині виходу із тазу). Стрілоподібний шов стає у прямий розмір площини виходу із тазу, мале тім'ячко обертається до крижів.

3.Згинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації в ділянці надперенісся, якою голівка впирається у нижній край лобкової дуги. Голівка згинається доти, поки потиличний горб підійде до верхівки куприка.

4.Розгинання голівки. Після утворення другої точки фіксації в ділянці потиличного горба голівка розгинається і повністю народжується.

5.Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само,

як і при потиличному пе-редлежанні.

Пологи відбуваються у задньому виді. Обвід, яким голівка проходить по родовому каналу

(circumferentia frontooccipitalis) рівний 34 см, тобто значно перевищує той, яким вона народжується при потиличному передлежанні. Цим зумовлюється частіша, ніж при потиличному передлежанні,

травматизація матері і плоду.

Враховуючи те, що пологи при розгинальних передлежан-нях часто перебігають з ускладненнями, їх повинен вести лікар.

Акушерка, проводячи захист промежини, повинна добре палі 'ятати біомеханізм пологів і при прорізуванні голівки спочатку сприяти її згинанню (до симфізу), а після народження тім'яних горбів

— розгинанню (в бік промежини).

Пологи переважно ведуть консервативно, але значно частіше, порівняно з потиличним передлежанням, виникає необхідність оперативних втручань (кесарський розтин, акушерські щипці,

плодоруйнівні операції).

ЛОБНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — II ступінь розгинання голівки. Воно виникає при вузькому тазі,

зниженні тонусу матки та м'язів передньої черевної стінки, бокових відхиленнях матки,вкороченні пуповини.

Діагностувати лобне передлежання можна прийомами зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження.

При зовнішньому дослідженні з одного боку може визначатися виступ (підборіддя), а з другого — кут між спинкою та потилицею. Проте ці ознаки дають можливість лише думати про можливість лобного передлежання. Достовірні дані про нього можна отримати лише при

внутрішньому акушерському дослідженні. При цьому визначається шов, на одному кінці якого

визначається велике тім'ячко, а на другому — надбрівні дуги (лобний шов), перенісся; ні рота, ні підборіддя не знаходять.

Вести пологи через природні родові шляхи при лобному передлежанні не можна. Обвід голівки,

яким вона буде просуватись по родовому каналу проходить через середину верхньої щелепи і потиличний горб (circumferentia maxilloparietalis), рівний 36 см. Це зумовлює надзвичайно високий травматизм як у матері, так і у плода (розриви матки, черепно-мозкові травми). Тому при виявленні лобного передлежання акушерка повинна негайно викликати лікаря. Лише він може вирішити питання про спосіб розродження (кесарський розтин, плодо-руйнівна операція).

ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ - III ступінь розгинання голівки. Воно зустрічається частіше попередніх передлежань.

Причини виникнення лицевого передлежання - вузький (особливо плоский таз), зниження тонусу матки, асиметричне її скорочення, пухлини щитовидної залози.

Діагноз грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При зовнішньому дослідженні з одного боку пальпується підборіддя, а з іншого - ямка між спинкою та потилицею. Серцебиття плоду вислуховується з боку грудей, а не спинки. Остаточно впевнитись у наявності лицевого передлежання можна лише після внутрішнього акушерського дослідження.

Визначаються підборіддя, носик, надбрівні дуги. Лінія, що проходить від середини підборіддя через спинку носа до перенісся, називається лицевою лінією.

Пологи через природні пологові шляхи можуть відбуватися лише у задньому виді. Біомеханізм пологів у цьому випадку такий:

Перший момент -розгинання голівки. Лицева лінія стоїть у поперечному або злегка косому розмірі входу в таз, ведуча точка - підборіддя.

Другий момент - внутрішній поворот голівки, він здійснюється лише на тазовому дні. Лицева лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу підборіддям допереду, ділянка під'язикової кістки

(точка фіксації) впирається в середину нижнього краю симфізу, після чого здійснюється третій момент (рис. б4а).

Третій момент - згинання голівки, у результаті якого вона народжується із родового каналу. Обвід голівки, яким вона прорізується - (circumferentia trachelobregmatica) 33 см, відповідає вертикальному розмірові — від під'язикової кістки до верхівки тім'я.

Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки проходять так, як і при потиличному передлежанні. При пологах у лицевому передлежанні значно підвищується кількість ускладнень — затяжні пологи, несвоєчасне вилиття навколоплодових вод, пологові травми матері і плоду. З цих причин при діагностиці лицевого передлежання акушерка негайно повинна викликати до роділлі лікаря. Лише він може вирішити питання про консервативне чи оперативне розродження у кожному конкретному випадку. Якщо пологи ведуть консервативно, то при захисті промежини акушерці слід пам'ятати, що згинання голівки проходить у напрямку до симфізу, а не до промежини. Бажано робити епізіо- або перинео-томію. У разі виявлення переднього виду лицевого

передлежання розродження виключно оперативне — кесарський розтин (при наявності умов) чи краніотомія.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

Неправильним називають таке положення плоду, при якому його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю матки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташовується перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуванням голівки - якщо вона ліворуч -

перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.

Причини виникнення неправильних положень плоду: зниження тонусу матки, неповноцінність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежання плаценти, аномалії розвитку матки.

Частіше неправильні положення плоду виникають у жінок, які багато разів народжували.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунтується на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагностичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна форма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а розтягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визначити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від серединної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя,

багатоплідності, напруженій матці) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду,

міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами.

Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних частин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на передні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запущене поперечне положення, основною ознакою якого є повна нерухомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклинюється плічко плоду. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супроводжується випадінням ручки, ручка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).

Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобігти тій небезпеці, яка може виникнути. У

ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сільської місцевості для цього краще направити в стаціонар.

Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів,

обов'язково у стаціонарі.

За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляється від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціонар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у пологовий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.

В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно повинна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує питання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрунтованим методом розродження при живому плоді слід вважати кесарський розтин. Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще-

ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

Неправильним називають таке положення плоду, при якому його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю матки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташовується перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуванням голівки - якщо вона ліворуч -

перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.

Причини виникнення неправильних положень плоду: зниження тонусу матки, неповноцінність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежання плаценти, аномалії розвитку матки.

Частіше неправильні положення плоду виникають у жінок, які багато разів народжували.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунтується на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагностичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна форма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а розтягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визначити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від серединної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя,

багатоплідності, напруженій матці) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна

діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду,

міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами.

Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних частин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на передні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запущене поперечне положення, основною ознакою якого є повна нерухомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклинюється плічко плоду. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супроводжується випадінням ручки, ручка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).

Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобігти тій небезпеці, яка може виникнути. У

ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сільської місцевості для цього краще направити в стаціонар.

Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів,

обов'язково у стаціонарі.

За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляється від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціонар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у пологовий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.

В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно повинна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує питання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрунтованим методом розродження при живому плоді слід вважати кесарський розтин. Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще-

ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ

Під час пологів нерідко виникають ушкодження промежини, піхви, шийки матки, а іноді навіть матки. Розриви промежини, вульви і піхви виникають у результаті перерозтягнення тканин у періоді зганяння плоду, найчастіше під час прорізування голівки. Сприяють цьому ригідність тканин,

стрімке прорізування голівки, розгинальні передлежання, неправильний захист промежини, а також оперативні втручання (акушерські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець). Ушкодженню промежини, зазвичай, передують ознаки загрози її розриву. Спочатку промежина куполоподібне

випинається, стає набряклою і ціанотичною. Потім шкіра стає блідою, блискучою, на ній виникають дрібні тріщини, після чого відбувається розрив. У випадку загрози розриву промежини слід зробити розтин її (пе-ринео- або епізіотомію), тому що краї різаної рани краще зростаються, ніж краї рваної.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

Розрив І ступеню — порушення задньої спайки, незначної ділянки шкіри та слизової вагіни.

Розрив II ступеню — пошкоджуються шкіра та м'язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Розрив III ступеню — порушення цілості всіх зазначених тканин і зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив) та стінки кишки (повний розрив).

Лікування розривів промежини полягає у пошаровому відновленні цілості тканин.

При розриві І ступеню слизову вагіни зашивають кетгутом, починаючи з верхнього кута рани. На шкіру накладають вуз-

лові лавсанові чи шовкові шви або здійснюють підшкірний косметичний шов кетгутом. Якщо є

розрив промежини II ступеню, спочатку накладають шви на м'язи, а далі зашивання виконують як при розриві І ступеню. Ці розриви може зашивати акушерка. Розрив III ступеню зашиває тільки висококваліфікований лікар.

Догляд за швами полягає у тому, що слідкують, щоб промежина була сухою, шви обробляють 1%

розчином йоду або 1% розчином бриліантового зеленого. На 4-й день роблять очисну клізму, на 5-й

— знімають шви.

При розривах III ступеню породілля повинна одержувати таку їжу, щоб б діб не було стільця. На 7-й

день дають послаблюючі і знімають шви. Загальний догляд за раною такий самий, як і при І та II

ступенів розривах.

Розриви шийки матки виникають з тих самих причин, що і розриви промежини. Вони виникають по боках шийки, частіше зліва. Їх ділять на три ступені.

При І ступені довжина розриву не більше 2 см; при II — більше 2 см, але не доходить до склепіння,

при III ступені — розрив доходить до склепіння піхви або переходить на неї.

Лікування полягає у зашиванні розривів. Шийку захоплюють кульовими щипцями і відтягують у протилежний від розриву бік. Зашивання починають з верхнього кута рани, причому перший шов повинен лягти вище від розриву. Якщо верхній кут рани недосяжний, то перший шов накладають дещо нижче від нього, потім, підтягуючи за лігатуру, накладають шов вище верхнього кута рани.

При зашиванні розривів шийки слизову не прошивають.

Ретельне зашивання шийки необхідне для запобігання кровотечі, профілактики інфекції, а також виворотів (ектропіон) шийки матки.

Розриви піхви нерідко є продовженням розривів промежини або шийки матки. Розрізняють

мимовільні і насильні розриви піхви. Мимовільні виникають при інфантилізмі (вузька піхва),

розгинальних передлежаннях, стрімких пологах; насильні — при оперативних втручаннях

(акушерські щипці). Сприя ють виникненню розривів кольпіти. Розриви піхви іноді дають досить сильні кровотечі.

Лікування розривів полягає у зашиванні тканин, профілактика — у правильному веденні пологів.

Найважчою пологовою травмою є розрив матки.

Причини його виникнення різноманітні. Існують дві теорії, які пояснюють механізм розвитку цієї патології. Згідно з механічною теорією Бандля, розрив матки спричиняється невідповідністю розмірів плоду і тазу жінки; теорія патологічних змін матки (Вербов) пояснює виникнення розриву матки неповноцінністю міометрію внаслідок рубцевих, запальних, дегенеративних, пухлинних процесів. Останнім часом ці теорії об'єднують.

Є декілька класифікацій розриву матки. За етіологією — самовільний, що виник без зовнішнього впливу, і насильний, тобто спричинений стороннім втручанням; за ступенем ушкодження —

порушення цілості всіх шарів матки з виходом плоду в черевну порожнину (повний розрив),

порушення цілості тільки слизового або м'язового шару без розриву очеревини (неповний розрив матки), тріщина; за часом виникнення — під час вагітності або пологів; за локалізацією — в дні матки,

її тілі, нижньому сегменті, відрив матки від склепінь піхви; за клінічним перебігом — загроза розриву матки; розрив, що починається; розрив, що здійснився.

При загрозі розриву матки клінічна картина характеризується такими ознаками: пологова діяльність дуже сильна, перейми різко болючі, але непродуктивні; нижній сегмент матки перерозтягнений, болючий при пальпації; тривале високе стояння голівки над входом до тазу;

контракційне кільце піднімається високо, може досягти рівня пупка і розташовується косо;

непродуктивні потуги при повному розкритті вічка матки і розташуванні голівки над входом до тазу;

симптоми стиснення м'яких тканин.

Розрив матки, що починається, проявляється такими симптомами: наростанням сили перейм і слабкості потуг; збудженням жінки, виникненням у неї відчуття страху; сукровичними виділеннями із статевих шляхів, появою домішок крові у сечі, погіршенням стану плоду

(розвиваються ознаки асфіксії — збільшується частота серцевих скорочень, що можна визначити аускультативно або зафіксувати на моніторі, погіршується рухова активність плоду).

Дуже важливо запобігти розриву матки за наявності неповноцінного рубця (після ендометриту,

при гарячковому перебігу післяопераційного періоду). Симптоми розриву матки, що починається,

при цьому стерті. Відзначаються лише наростання болючості в ділянці післяопераційного рубця (він втягується), погіршення скоротливої активності матки. Якщо жінці вчасно не надати допомогу, то відбувається розрив матки. При цьому на висоті болючих перейм виникає різкий біль, жінка може короткочасно знепритомніти. Крім того, спостерігаються холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску, нудота, блювання. Розвиваються ознаки внутрішньої кровотечі. Припиняється пологова діяльність, плід повністю або частково виходить у черевну порожнину, він мертвий.

Зовнішня кровотеча незначна, інколи відсутня.

При патологічних змінах у стінці матки розрив відбувається поступово, болю може не бути, але розвиваються шок і інтенсивна кровотеча.

Лікування. При виникненні симптомів загрози розриву матки необхідно припинити чи послабити пологову діяльність за допомогою глибокого наркозу (ефіром, фторотаном) і негайно закінчити пологи оперативним шляхом (проводять операцію кесарського розтину із зашиванням чи видаленням матки). У зв'язку з розвитком шокового стану і значною крововтратою необхідно до і під час операції переливати кров, вводити протишокові розчини, серцеві препарати та ін.

Усіх жінок, у яких можливий розрив матки, госпіталізують за 2-3 тижні до пологів і планують ведення пологів.

КРОВОТЕЧІ У ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ, ПІД ЧАС ПОЛОГІВ ТА У

РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

Одним із серйозних і небезпечних ускладнень другої половини вагітності є кровотечі. Вони можуть виникати внаслідок передлежання плаценти, передчасного її відшарування.

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Передлежання плаценти (placenta praevia) — патологічне розташування її в ділянці нижнього маткового сегменту, нижче від передлеглої частини плоду з повним чи частковим перекриттям вічка шийки матки. Частота цього ускладнення -0,2-0,8% від загального числа пологів.

Класифікація. Розрізняють наступні варіанти передлежання плаценти (див. рис. 80):

1)повне (центральне) передлежання — плацента розміщена в нижньому сегменті, повністю перекриває внутрішнє маткове вічко;

2)часткове (неповне) передлежання плаценти частково перекриває внутрішнє маткове вічко;

3)крайове передлежання - біля внутрішнього маткового вічка визначається тільки край плаценти;

4)низьке прикріплення плаценти — коли плацента розміщена у нижньому сегменті, її край знаходиться ближче, ніж на 5 см від внутрішнього вічка шийки матки, але не пальпується навіть при повному відкритті.

Етіологія і патогенез. У більшості випадків конкретну причину низької імплантації встановити важко. Умовно їх можна розділити на дві групи:

1) з боку матері - багатоплідна вагітність, кесарський розтин, аборти в анамнезі, пухлини матки,

запальні захворювання статевих органів, внутрішньоматкова контрацепція, старший вік вагітної,

аномалії розвитку матки, велика кількість пологів, статевий інфантилізм; 2) з боку плідного яйця - недостатня протеолітична активність яйцеклітини, пізнє запліднення у

матковій трубі.

Встановлена закономірність, що передлежання плаценти частіше виникає за наявності плодів чоловічої статі.

Клінічна картина. У більшості випадків провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Вона може виникнути в II, рідше - в І триместрі вагітності. Чим більший ступінь перекриття плацентою маткового вічка, тим раніше розпочинається кровотеча. Зазвичай при повному передлежанні кровотеча виникає у II половині вагітності (після 28-го тижня), хоча може з'явитись і у кінці 1-го періоду та з початком пологів. При боковому та крайовому передлежанні плаценти кро-

вотеча розпочинається з початком пологів. Вона може вини

кати раптово, бути помірною або сильною. Інтенсивність її залежить від виду передлежання та площі ділянки, яка відшарувалась.

При повному передлежанні плаценти спостерігається най-інтенсивніша кровотеча. У деяких випадках перша кровотеча може бути такою сильною, що призводить до смертельного наслідку.

Неодноразові повторні кровотечі хоча й небезпечні внаслідок хронічної анемізації вагітних, проте прогноз може бути сприятливим.

При передлежанні плаценти часто спостерігаються косе і поперечне положення плоду, сідничне передлежання, оскільки плацента заважає вставленню його передлеглої частини. Вагітність і пологи можуть ускладнюватися невиношуванням, гіпоксією плоду, слабкістю родової діяльності,

гіпотонічною кровотечею в ранньому післяродовому періоді, емболією нав-колоплодовими водами.

Діагностика передлежання плаценти базується на підставі скарг вагітної на появу періодичних кров'янистих виділень різної інтенсивності зі статевих органів. Часто при цьому спостерігається високе стояння передлеглої частини плоду по відношенню до входу в малий таз. Ультразвукове дослідження дозволяє своєчасно з абсолютною точністю виявити патологію розміщення плаценти. У

разі відсутності ультразвукової діагностики проводиться огляд у дзеркалах, який дозволяє виявити передлежання плаценти, або захворювання шийки матки, які призводять до кровотечі.

Піхвові дослідження дають найціннішу інформацію. Але на випадок кровотечі його необхідно проводити в операційній, маючи запас крові, кровозамінників. При піхвовому дослідженні через склепіння промацується губчата тканина плаценти.

У пологах при розкритті шийки матки не менше, ніж на 5 см розрізняють повне (центральне),

бокове і крайове передлежання плаценти. Під час вагінального дослідження при центральному передлежанні у вічку визначають лише плацентарну тканину, при боковому — також навколоплодові оболонки; при крайовому передлежанні — навколоплодові оболонки і тільки край плаценти.

У разі низького розміщення плаценти, край її розташований трохи вище від внутрішнього вічка. Слід пам'ятати про можливість міграції плаценти із збільшенням терміну вагітності.

Тактика. При виникненні кров'янистих виділень у другій половині вагітності жінку госпіталізують. Якщо ці виділення не супроводжуються типовим для пізнього викидня переймо-

подібним болем, то слід запідозрити передлежання плаценти, оскільки його патогномонічним симптомом є зовнішня кровотеча при нормальном тонусі матки. До виникнення кров'янистих виділень можна встановити передлежання плаценти за допомогою ультразвукового сканування (при повному сечовому міхурі). За наявності кров'янистих виділень у другій половині вагітності це дослідження проводять неодмінно. При встановленому передлежанні вагітна перебуває у відділенні патології до розродження. Повне передлежання плаценти, розпізнане за допомогою ультразвукового дослідження, є абсолютним показанням до кесарського розтину, який проводять перед початком пологів, на 38 тижні вагітності.

При кровотечі акушерська тактика визначається у першу чергу об'ємом крововтрати. У випадку повного передлежання плаценти показаний негайний кесарський розтин. При її неповному передлежанні допустима очікувальна тактика до об'єму загальної крововтрати 250 мл за умови

нормальної пологової діяльності і розкриття шийки не менше, ніж на 5 см, що дає можливість упевнитися в неповному передлежанні плаценти і провести амніотомію. Для посилення гемостазу

(шляхом притиснення кровоточивої ділянки плаценти опущеною голівкою плоду) можна накласти шкірно-головні щипці з вантажем до 400 г (при мертвому плоді). При підозрі на передлежання пла-

центи вагінальне дослідження проводять за наявності підготовленої операційної.

Кровотеча об'ємом понад 350 мл, що виникла під час вагітності, є показанням до негайного кесарського розтину. Кровотеча у пологах, об'єм якої перевищує 250 мл, при неповному передлежанні і відсутності умов для швидкого розродження також є показанням до термінового кесарського розтину.

Після розродження (як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесарського розтину)

частим ускладненням є гіпотонія матки. Тактика у цьому випадку (як і за будь-якого іншого різновиду гіпотонії) визначається об'ємом крововтрати. III період пологів необхідно вести активно.

Обов'язково проводити ручне обстеження порожнини матки, яке дозволяє діагностувати прирощення плаценти, гіпотонію матки, розрив нижнього сегменту. Своєчасне виявлення цих ускладнень дозволяє попередити розвиток масивних кровотеч. Справжнє прирощення при передлежанні плаценти є показанням до екстирпації матки.

ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Трапляється до народження плоду — під час вагітності чи пологів (частіше у перший їх період).

Частота цієї патології не перевищує 0,3-0,5% усіх випадків вагітності, проте близько 30% випадків летальних маткових кровотеч спричинені саме нею.

Факторами сприяння є захворювання, у патогенезі яких істотну роль відіграє ураження мембран з підвищеною проникністю і ламкістю капілярів: токсикоз вагітних, гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, інфекційно-алергічний васкуліт. Найімовірніше, пусковим механізмом передчасного відшарування є аутоімунні процеси (імунологічний конфлікт між материнськими і плодовими тканинами), наслідком яких стає реакція відторгнення. У місці відшарування утворюється рет-

роплацентарна гематома, яка, в свою чергу, сприяє подальшому відшаруванню плаценти. У міру наростання ретропла-центарної гематоми кров просувається між плацентою й оболонками (з одного боку) і стінкою мати (з іншого). При цьому (не завжди) може з'явитися зовнішня кровотеча (рис. 81).

Клініка. Виникають больовий синдром, локальні зміни у матці, геморагічний шок, порушення серцевої діяльності плоду, а при тотальному відшаруванні настає його смерть.

Залежно від площі відшарування плаценти умовно розрізняють легку, середньої тяжкості і тяжку форми захворювання.

Легка форма не супроводжується больовими відчуттями і порушенням серцебиття плоду. Її ви-

являють переважно після пологів при огляді плаценти (невелике втиснення на материнському боці плаценти, заповнене темним згустком крові). Проте цю форму можна діагностувати й до пологів за допомогою ультразвукового дослідження. Відшарування середньої тяжкості, яке виникло під час ва-

гітності, зумовлює появу болю у місці відшарування. У цій самій ділянці визначають локальне на-

пруження і болючість матки. Під час пологів матка між переймами розслаблюється не повністю. Зав-