ТАХІКАРДІЯ

з пульсом і адекватною перфузією

Оцінка і підтримка за АВС

Подай кисень

Підключи монітор/дефібрилятор

Зареєструй ЕКГ у 12 відведеннях

Оціни тривалість QRS

Оціни ритм

Імовірна ШТ

Імовірна синусова тахікардія

• Відповідний анамнез містить відому причину

• Зубець Р є/нормальний

• Варіабельність RR із постійним РR

• Немовлята ЧСС<220/хв

• Старші діти ЧСС <180/хв

Імовірна суправентрикулярна тахікардія

• Анамнез (неясний, неспецифічний; раптові зміни ЧСС)

• Зубець Р відсутній/аномальний

• Ритм не варіабельний

• Немовлята: ЧСС≥ 220/хв

• Старші діти: ЧСС≥180/хв

Консультація спеціаліста;

Знаходь і лікуй зворотні причини

Проведи фармакологічну конверсію

• Аміодарон 5 мг/кг ВВ за 20-60 хв

• або

• Прокаїнамід 15 мг/кг ВВ за 30-60 хв

Не призначай рутинно аміодарон та прокаїнамід разом.

• Можеш спробувати аденозин, якщо ще не вводився

Розваж електричну кардіоверсію

• Консультація дитячого кардіолога

• Седація перед кардоіверсією

• Спроба кардіоверсії енергією 0,5-1 Дж/кг (може збільшуватися до 2 Дж/кг при неефективності початкової дози)

• Зареєструй ЕКГ у 12 відведеннях

• Заклади судинний доступ

• Введи аденозин (АТФ) 0,1 мг/кг ВВ (макс. перша доз 6 мг і 10 мг відповідно)

Можна повторити вдруге і втретє в дозі 0,2 мг/кг (макс. 12 мг та 20 мг відповідно)

Вводь методом швидкого болюсу

Знайди і лікуй причину

Застосуй вагусні прийоми

QRS нормальний

(<0.08с)

QRS широкий

(>0.08с)

Алгоритм дій при тахіакардії із нестабільною гемодинамікою у дітей (AHA, 2006)

ТАХІКАРДІЯ

з пульсом і низькою перфузією

Оцінка і підтримка за АВС

Подай кисень

Підключи монітор/дефібрилятор

Оціни тривалість QRS

Імовірна ШТ

Імовірна синусова тахікардія

• Відповідний анамнез містить відому причину

• Зубець Р є/нормальний

• Варіабельність RR із постійним РR

• Немовлята ЧСС<220/хв

• Старші діти ЧСС <180/хв

Імовірна суправентрикулярна тахікардія

• Анамнез (неясний, неспецифічний; раптові зміни ЧСС)

• Зубець Р відсутній/аномальний

• Ритм не варіабельний

• Немовлята: ЧСС≥ 220/хв

• Старші діти: ЧСС≥180/хв

Знайди і лікуй причину

Оціни ритм на ЕКГ у 12 відведеннях або моніторі

QRS нормальний

(<0.08с)

QRS широкий

(>0.08с)

• Синхронізована кардіоверсія:

0,5-1 Дж/кг; при неефективності збільшуй до 2 Дж/кг. При можливості седуй, але не затримуй проведення кардіоверсії

• Можеш спробувати аденозин, якщо це не затримує кардіоверсію

Застосуй вагусні прийоми

(Без затримки)

Консультація спеціаліста;

Знаходь і лікуй зворотні причини

Проведи фармакологічну конверсію

• Аміодарон 5 мг/кг ВВ за 20-60 хв

• або

• Прокаїнамід 15 мг/кг ВВ за 30-60 хв

Не призначай рутинно аміодарон та прокаїнамід разом.

• Якщо ВВ доступ закладений

Введи аденозин (АТФ) 0,1 мг/кг ВВ (макс. перша доз 6 мг і 10 мг відповідно)

Можна подвоїти першу дозу і ввести 1 раз

(макс. друга доза 12 мг та 20 мг відповідно)

або

• Синхронізована кардіоверсія 0,5-1 Дж/кг; при неефективності збільшуй до 2 Дж/кг При можливості седуй, але не затримуй проведення кардіоверсії

Під час оцінки	Лікуй можливі сприяючі фактори
Забезпечуй прохідність дихальних шляхів та заклади надійний венозний доступ за можливості	- Гіповолемія	- Токсини
	- Гіпоксія	- Тампонада серця
	- Гідроген-іон (ацидоз)	- Напружений пневмоТоракс
Поклич на консультацію спеціаліста	- Гіпо/гіперкаліємія	- Тромбоемболія (коронарна або
	- Гіпоглікемія	легенева)
Підготуйся до кардіоверсії	- Гіпотермія	- Травма (гіповолемія, підвищення
		внутрішньочерепного тиску

Спеціалізовані заходи при зупинці дихання і кровообігу

АВС

Розпочни і продовжуй базові реанімаційні заходи (СЛР)

Подай кисень і вентилюй за допомогою мішка Амбу і маски

• Проводь вентиляцію під позитивним тиском з високою концентрацією кисню у вдихуваній суміші;

• Зроби п’ять штучних вдихів з послідуючими зовнішніми компресіями грудної клітки і вентиляцією під позитивним тиском у співвідношенні 15:2;

• Уникай втомлення рятувальника шляхом частої зміни рятувальника, що виконує компресії грудної клітки;

• Підключи кардіомонітор;

Оціни серцевий ритм і наявність ознак життя

(± перевір центральний пульс не більше ніж за 10 секунд)

Не до дефібриляції – асистолія, електрична активність без пульсу (PEA)

• Подай адреналін ВВ або ВК (10 мкг/кг) і повторюй введення кожні 3-5 хв.;

• Визнач і лікуй будь-яку потенційно зворотню причину (4Г та 4Т);

До дефібриляції - ФШ/ШТ без пульсу

Негайно виконай дефібриляцію (4 Дж/кг)

• Заряджай дефібрилятор в той час, поки другий рятувальник продовжує компресії грудної клітки;

• Як тільки дефібрилятор буде заряджено, тимчасово припини компресії грудної клітки і забезпеч, щоб усі рятувальники відійшли від пацієнта. Мінімізуй час між припиненням компресій грудної клітки і наданням розряду – навіть 5-10 с затримки зменшуватимуть шанси на успішну дефібриляцію;

• Нанеси один розряд;

• Повернися до СЛР якмога швидше без повторної оцінки ритму;

• Через 2 хв швидко перевір серцевий ритм за допомогою монітора;

• Виконай другу дефібриляцію (4 Дж/кг), якщо утримується ФШ/ШТ без пульсу;

• Почни виконувати СЛР 2 хв. якмога швидше без повторної оцінки ритму;

• Зроби коротку паузу для оцінки ритму; якщо утримується ФШ/ШТ без пульсу, виконай третю дефібриляцію дозою 4 Дж/кг;

• Введи адреналін 10 мкг/кг і аміодарон 5 мг/кг після третьої дефібриляції одразу після повернення до виконання СЛР;

• Вводь адреналін через один цикл (тобто кожні 3-5 хв на протязі СЛР);

• Введи другу дозу аміодарону 5 мг/кг якщо утримується ФШ/ШТ без пульсу після п’ятої дефібриляції.

Якщо у дитини утримується ФШ/ШТ без пульсу, продовжуй чергувати дефібриляції 4 Дж/кг з 2 хв СЛР. Якщо з’являться виразні ознаки життя, перевір монітор на предмет організованого ритму; якщо він наявний, перевір ознаки життя та центральний пульс і оціни гемодинаміку дитини (артеріальний тиск, периферичний пульс, час наповнення капілярів).

Визнач і лікуй будь-яку потенційно зворотню причину (4Г та 4Т) пам’ятаючи, що перші 2Г (гіпоксія та гіповолемія) найбільш розповсюджені у критично хворої або травмованої дитини

Якщо дефібриляція була успішною, але ФШ/ШТ без пульсу повернулася, знов розпочни СЛР, введи аміодарон і здефібрилюй знову енергією 4 Дж/кг. Розпочни постійну інфузію аміодарону.

Зворотні причини зупинки кровообігу (4Г та 4Т)

Зворотні причини зупинки кровообігу можна швидко пригадати, запам’ятавши їх як 4Г та 4Т:

• Гіпоксія

• Гіповолемія

• Гіпер/гіпокаліємія, гіпоглікемія, ацидоз та інші метаболічні розлади

• Гіпотермія

• Напружений пневмоТоракс

• Токсини/проблеми, пов’язані з лікуванням

• Тампонада (коронарна або легенева)

• Тромбоз (коронарний або легеневий )

А. Тести для самоконтролю

1. Для пароксизмальної передсердної тахікардії характерно:

1. комплексу QRS передує зубець Р

2. пароксизм включає не менше трьох екстрасистолічних комплекси

3. зливні шлуночкові комплекси

4. все перераховане

5. нічого з перерахованого

6. вірні відповіді a та b

2. Яка доза Аденозину (АТФ) у дітей при першому введенні при суправентрикулярній пароксизмальній тахікардії?

1. 200 мг

2. 35 мг

3. 0,1 мг/кг маси тіла

4. 0,5 мг/кг маси тіла

5. у дітей не застосовується

3. Для атріовентрикулярної блокади ІІ ступеня у дитини 5 років характерно:

1. тільки подовження PQ на ЕКГ

2. періодичні випадіння комплексів QRSТ, PQ подовжений

3. повне припинення проведення від передсердь до шлуночків

4. правильної відповіді немає

4. Дозування енергії при синхронізованій електричній кардіоверсії у дітей:

1. 0,5-1 Дж/кг з можливим підвищенням до 2 Дж/кг

2. 4 Дж/кг без підвищення

3. 360 Дж

4. 200 Дж

5. Електрична кардіоверсія у дітей не застосовується

5. Для пароксизмальної шлуночкової тахікардії характерно:

1. QRS – деформовані, розширені і нагадує за формою блокаду ніжки пучка Гіса

2. синусові зубці Р, не пов'язані з комплексами QRS

3. зливні синусові комплекси

4. все перераховане

6. Ознаки нестабільності гемодинаміки при аритміях:

1. раптова непритомність

2. серцебиття

3. низька периферична перфузія

4. альтернація рівню свідомості

5. артеріальна гіпотензія

6. діарея

7. вірні відповіді A, C,D,E

8. все вказане вірно

7. Дефібриляційними (до дефібриляції) ритмами є:

1. синусова тахікардія із ЧСС 180 уд/хв

2. синдром слабкості синусового вузла і синоатріальна блокада

3. фібриляція шлуночків і шлуночкова тахікардія без пульсу

4. напади пароксизмальної тахікардії

8.Недефібриляційними ритмами при зупинці кровообігу є:

1. фібриляція шлуночків

2. поліморфна шлуночкова тахікардія типу "пірует"

3. шлуночкова тахікардія без пульсу

4. асистолія та електрична активність без пульсу (РЕА)

9. Разова доза адреналіну для внутрішньовенного введення у дітей при брадикардії та зупинці крообігу:

1. 1 мг/кг

2. 100 мкг/кг

3. 10 мкг/кг

4. 0,2 мг/кг

10. Разова доза Аміодарону у дітей:

1. 15 мг/кг

2. 20 мг/кг

3. 5 мг/кг

4. 0,5 мг/кг

Б. Завдання для самоконтролю.

Задача 1

До приймального відділення багатопрофільної дитячої лікарні каретою ШМД доставлений хлопчик 10 років після епізоду втрати свідомості зі скаргами на: різку слабкість, голово-кружіння, що посилюється при спробі піднятися. З анамнезу відомо, що вказані скарги дитина відмітила після нічного сну. Останні 1,5 тижні відмічає слабкість, помірний субфебрилітет, задишку при фізичному навантаженні, втомлюваність. Лікувався льодяниками для горла та парацетамолом. Об’єктивно: В свідомості. Шкірні покриви бліді, вологі, чисті. Температура тіла 36,8°С.Дихання вільне, ЧД 24/хв, везикулярне з жорстким відтінком при аускультації. SpO₂– 92%. АТ – 70/56 мм.рт.ст., пульс ледь визначається на периферії та нормально пальпується на сонній артерії, ритмічний, 40 уд/хв.Час наповнення капілярів 2,5 сек. Тони серця різко ослабленої звучності, діяльність ритмічна, над верхівкою вислуховується слабкий м’якого тембру дуючий систолічний шум. Живіт м’який, безболісний. Печінка +1 см з-під краю реберної дуги.

Гомілки пастозні.Неврологічний статус: патологічний і менінгеальних знаків не виявлено. Сечовипуск вільний, безболісний. Стул 1 р/д, нормальний. Бригадою ШМД закладено периферичний венозний доступ, проводиться повільна інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду 200 мл (введено 30 мл).

ЕКГ: Визначаються комплекси QRS тривалістю 0,095 сек, що слідують із частотою 40/хв. Зубець Р з’являється з частотою 74/хв, то передує комплексу QRS, то нашаровується на нього, то виникає після нього. Електрична вісь серця 0°. Слабко негативні асиметричні зубці Т у прекордіальних відведеннях та у І і aVL.

Завдання:

1. Попередній діагноз.

2. Першочергові заходи при наданні невідкладної допомоги.

3. Фармакотерапія порушення ритму.

4. Ваша тактика у випадку неефективності фармакотерапіі та базових заходів.

5. Яка найбільш імовірна причина даного порушення ритму?

Задача 2.

До приймального відділення багатопрофільної дитячої лікарні батьками доставлено дівчинку 10 років зі скаргами на відчуття сильного серцебиття, виражену слабкість, головокружіння, біль за грудиною стискаючого характеру. Стан погіршився раптово після помірного фізичного навантаження, напад триває близько 30 хв. В минулому 2 рази відмічались напади серцебиття тривалістю до 5-6 хв, що раптово з’являлись і самостійно різко проходили до приїзду бригади швидкої допомоги. Об’єктивно: В свідомості, проте на питання відповідає однослівно, із затримкою; в’яла. Шкірні покриви бліді, вологі. АТ 68/50 мм.рт.ст. Пульс на периферії слабкого наповнення, ритмічний, частота 250 уд/хв.. ЧД-24/хв.. Час наповнення капілярів 3 сек. Тони серця ослабленої звучності, діяльність ритмічна, тахікардія. З боку органів дихання і черевної порожнини – без патологічних змін. ЕКГ на моніторі: визначається правильний ритм із стабільним інтервалом RR, комплекси QRS тривалістю 0,06 сек із частотою 250/хв.. Зубець Р не визначається.

Завдання:

1. Встановіть діагноз

2. Стан гемодинаміки дитини (обґрунтуйте)

3. Першочергові заходи

4. План дій для купування даного стану

Література.

Основна:

1. Майданник В. Г. Педиатрия (2-е издание, испр. и доп.). - Харьков: Фолио, 2002.-1125с.

2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010; 81: 1364–1388.

3. PALS Provider Manual. – AHA, 2006: 282.

4. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т.3. "Клиническая кардиология" – М.: Медпрактика-М, 2004, - 396 с.

5. Наказ Міністерства охорони здоров'я України №362 від 19.07.2005 р. «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей».

6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. – 2-е издание. – М.: ИД "Медпрактика-М", 2006, 544 с.

Додаткова:

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Медицина, 1983, с. 528, ил.

2.Москаленко В.Ф., Кучеренко О.Д., Погорєлов В.Н. Практична аритмологія (стислий посібник для лікарів) / За редакцією проф. І.К. Латогуза. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 141 с.

3. Швед М.І., Гребеник М.В. Основи практичної електрокардіографії: Навч. посібник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 128с.

4. Майданник В. Г., Майданник И. В. Справочник современных лекарственных средств. - М.: АСТ; Харьков: Фолио, 2005. - 1024 с.