- •Бронхіальна астма
- •Медіатори, відповідальні за розвиток патологічних змін при бронхіальній астмі (адаптовано за Kaliner m., 1987).
- •Клінічна картина.
- •Клінічна картина бронхіальної астми в залежності вид виду алергену
- •Диференційно-діагностичні критерії атопічної (екзогенної) і неатопічної (ендогенної) бронхіальної астми (адаптовано за в.А.Ильченко,1990)
- •Диференційний діагноз.
- •Лікування і профілактика.
- •Бронхолітики (адреноміметики, холінолітики, ксантини, антагоністи кальцію).
- •Муколітики.
- •Терапевтичний алгоритм при бронхіальній астмі. ( адаптовано за даними Міжнародного Консенсусу по бронхіальній астмі)
- •Алгоритм
Лікування і профілактика.
Виходячи з визначення бронхіальної астми, основними принципами терапії в час загострення є відновлення нормальної функції дихальних шляхів, усунення наслідків алергічної реакції, попередження розвитку незворотньої обструкції бронхів і летального кінця.
Завданням тривалої превентивної терапії бронхіальної астми є:
боротьба з хронічними запальними процесами в дихальних шляхах;
зниження бронхіальної гіперчутливості;
ліквідація або пом’якшення клінічних проявів захворювання, зменшення частоти і важкості загострень, нормалізація і поліпшення показників функції зовнішнього дихання;
попередження загострень та відвернення ускладнень, інвалідності, смертності;
попередження небажаних ефектів лікарських засобів;
відміна або зменшення потреби в бронхолітиках;
поліпшення якості життя.
Контроль за хворобою і поліпшення якості життя в сучасних умовах досягається наступним чином:
елімінація тригерних чинників;
фармакотерапія;
специфічна гіпосенсибілізація.
Елімінація причинних (трігерних) чинників. Виявлення і максимально можлива елімінація причинних факторів має суттєве значення в лікуванні бронхіальної астми. В тих випадках, коли вдається припинити контакт організму з причинним алергеном або ж хоча б зменшити його вплив на хворого, можна попередити приступ, зменшити кількість загострень, знизити інтенсивність медикаментозної терапії і призупинити наростання важкості бронхіальної астми.
Фармакотерапія. Істотне значення в лікуванні хворих на бронхіальну астму мають такі групи препаратів.
Бронхолітики;
Протизапальні препарати;
Муколітики і відхаркуючі засоби.
Бронхолітики (адреноміметики, холінолітики, ксантини, антагоністи кальцію).
Адреноміметики.
Адреналіну гідрохлорид –найбільш популярний адреноміметик для невідкладної терапії анафілактичного шоку, набряку легень. В лікуванні ж бронхіальної астми тепер не застосовується. Найбільш широко сьогодні використовуються адреноміметики з вибірковою реакцією по відношенню до бета–2-адренорецепторів.Вони попереджують бронхоконстрикцію незалежно від механізму бронхо-спазма. До того ж сучасні бета-2адреноміметики володіють антиалергічними властивостями. Вони попереджують вивільнення з опасистих клітин гістаміна, кінінів, простагландина Д2, лейкотрієнів. Найбільш вживаними бета-2-адреноміметиками є сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл), кленбутерол (спіропент), сальматерол, формотерол.
Найбільш поширеними бета-2адреноміметиками короткої дії є сальбутамол (вентолін, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл).Вже через 10-15 хв. спостерігається їх ефект, максимум якого приходиться через 30-60хв. і триває 7-8 год. Більш тривалу дію (до 12-14 год.) мають кленбутерол (спіропент), сальматерол (сервент), формотерол.
Сальбутамол. Використовується по 2 інгаляції 3-4 рази на добу. У флаконі 200 доз.
Беротек –дозований аерозоль, в дозі є 100 або 200 мкг фенотерола гідроброміда.Для подолання приступу астми досить 1 інгаляційної дози Беротек-100, для профілактики приступу використовують 1-2 інгаляційні дози.
Спіропент. В 1 таблетці є 0,02 мг хлоргідрата кленбутерола.За-стосовується зазвичай всередину по 1 таблетці 2 рази в день.У важких випадках добову дозу збільшують до 0,08 мг.
Сальметерол (сервент).Є високоселективним пролонгованим бета-2-адреноміметиком.У флаконі 60-120 доз. Застосовується по 1-2 інгаляції 2 рази на добу.
Бронхолітична дія адреноміметиків пояснюється підвищенням внутрішньоклітинної цАМФ і попередженням виділення медіаторів алергічних реакцій. Вони досить ефективні для попередження астми фізичного зусилля.
Селективні адреноміметики не дають синдрому “рикошета” (зворотня дія – бронхоспазм, що характерно для неселективних бета-2-агоністів), але вони можуть викликати “locedlung” –синдром. Внаслідок адренергічної стимуляції порушується дренажна функція бронхів за рахунок переважання набряку і гіперсекреції слизу. Це затрудняє відходження харкотиння й посилює задишку. Виражену тахікардію викликає бриканіл (особливо у поєднанні з еуфіліном).
В якості базової терапії терапії адреноміметики застосовують в комбінації з іншими препаратами.
Холіноміметики.
Використовуються для ліквідації холінергічних компонентів бронхоспазму, зв’язаних з дією ацетилхоліну. Холінолітики, як блокатори М2 – і постсинаптичних М3 –рецепторів, нейтралізують холінергічні механізми бронхоконстрикції.
Серед холінолітиків найширше використовуються атровент (іпратропію бромід).В 1 дозі аерозолю є 0,02 мг іпратропіума броміда. Застосовується по 1-2 дози аерозоля 3-4 рази на день. Починає діяти через 5-15 хв., максимальний ефект настає через 1-2 год. і утримується ще впродовж 2 год.
Атровент входить до складу комбінованого препарату беродуала. В 1 дозі аерозоля є 0,02 мг іпратропіума і 0,05 мг фенотеролу, в 1 мл розчину для інгаляції є 0,25 мг іпратропіуму і 0,5 мг фенотеролу. Призначають беродуал по 1-2 інгаляційні дози 3-4 рази на день.
У важких випадках застосовують високі дози беродуалу – до 2,5 мл (50 крапель) на інгаляцію.
Холінолітики мають менш виражені бронходилятуючі властивості, ніж селективні адреноміметики. Однак вони знижують гіперреактивність бронхів і мають лише слабо виражені небажані ефекти. В цьому плані беродуал є препаратом з подвійним механізмом дії.
Теофілін займає особливе місце серед бронходилятаторів. Він безпосередньо діє на мускулатуру бронхів, інгібує фосфодіестеразу, сприяє нагромадженню у гладеньком’язевих клітинах цАМФу, посилює синтез і вивільнення катехоламінів з надниркових залоз, впливає на внутрішньоклітинний розподіл кальцію, є антагоністом простагландинів. Теофілін має вузький терапевтичний індекс з оптимальною кон-центрацією у сироватці крові в межах 10-20 мг/г. Теофілін спроможний усувати гістаміновий бронхоспазм, гальмує вивільнення медіаторів опасистих клітин. Він є конкурентним інгібітором аденозину – потенціального бронхоконстриктора і індуктора медіаторів опасистих клітин. Цікавість до теофіліну зберігається у зв’язку з тим, що окрім бронходилятуючого ефекту, він володіє також протизапальними та імуномодулюючими властивостями. Важливо й те, що під впливом теофіліну спостерігається зниження рівня медіаторів запалення, цитокінів, продуктів окислення з еозинофілів. Імуномодулюючі властивості теофіліну пояснюються здатністю інгібувати виділення лімфокінів (інтерлейкіну 2, 4, 5, 6; альфа інтерферона, туморнекротичного фактора. Застосовують теофілін по 200-300 мг 3 рази на день, всередину.
З препаратів теофіліну найбільш поширеним є еуфілін (ампули по 10 мл 2,4% розчину для інтравенозних ін’єкцій, який діє упродовж 6 годин, а також пролонговані препарати, які діють упродовж 12 годин. Серед останніх найбільше значення мають теопек (теодур, теофіл, тайлек, теобілон), який застосовується по 300 мг 2 рази на день всередину та уніфілін, який призначають всередину 1 раз на добу (400 мг).
Антагоністи кальцію.
Показані насамперед при астмі фізичного зусилля, а також при супутній ІХС, артеріальній гіпертензії. Перевагу надають пролонгованим формам ніфедіпінів. Призначають, зокрема, корінфар-ретард по 20 мг 3 р/день. При цьому знижується гіперреактивність бронхів, поліпшується бронхіальна прохідність.
Протизапальні препарати.
НПЗП.
Серед них найбільше значення має натрію кромоглікат (інтал). Це нестероїдний протизапальний засіб. Його ефект пояснюється наступними механізмами:
Інгібує звільнення біологічно активних речовин з клітин алергічного запалення – опасистих клітин, макрофагів, еозинофілів, нейтрофілів, моноцитів;
Гальмує активність фосфодіестерази і підвищує синтез цАМФ, який є бронходилятатором;
Інгібує бронхіальну гіперреактивність, є антагоністом бронхоконстриткції, пізньої астматичної реакції, запалення;
Є найбільш безпечним препаратом, з найменшим спектром небажаних ефектів.
Застосовується інтал тоді, коли бронходилятатори хворий прий-має більше 3 разів на тиждень.
Капсули, в яких міститься 20 мг кромоліну-натрію, інгалюють з допомогою спеціального турбоінгалятора (Spinhaler) – 1-2 вдохи 4-6 разів на добу. При регулярному прийомі спостерігається кумуляція його дії, і максимальний ефект настає через 10-14 днів лікування.
Аналогічною дією володіє й кетотіфен (задитен), який стабілізує опасисті клітини і попереджує вивільнення з них медіаторів. Він знижує реакцію дихальних шляхів на гістамін. Позитивно впливає при аспіриновій астмі, астмі фізичного зусилля, екзогенній (атопічній )астмі, харчовій алергії. Призначається по 1 мг 10-2 рази на день всередину. Позитивні результати лікування спостерігаються лише через 6 тижнів лікування.
Недокроміл натрію (тайлед).Більш ефективний, ніж інтал. Забезпечує швидку і стійку зворотню динаміку симптомів астми, поліпшує функцію органів дихання, знижує потребу в бронходилятаторах. Застосовується по 2 інгаляційні дози 2 рази на добу ( 8 мг недокроміла натрія в день).
Глюкокортикостероїди.
Їх ефективність при бронхіальній астмі не викликає сумніву, але низка небажаних ефектів застерігають від раннього і недостатньо обґрунтованого їх застосування. Найважливішими є протизапальні і антиалергічні властивості кортикостероїдів. Вони пригнічують проліферацію клітин, вивільнення медіаторів запалення, утворення циркулюючих імунних комплексів, пригнічують активність фосфоліпази А2, продукцію протизапальних метаболітів арахідонової кислоти (тромбоксан А2, лейкотрієнів), понижують судинну проникність
Кортикостероїд пасивно проникає в клітину (опасисту, базофіл, еозинофіл) і фіксується на цитоплазматичних рецепторах у формі комплексу “Рецептор-стероїд”. Цей комплекс досягає ядра і стимулює синтез ліпокортину. Останній інгібує PLF2, яка відповідальна за вивільнення клітинних медіаторів.
Кортикостероїди призначають при важких формах бронхіальної астми, а також у випадках астматичного статуса, неможливості домогтися стабільної ремісії з допомогою інших засобів і методів лікування.
Побічні ефекти системної гормонотерапії:
Синдром відміни (загострення астми при раптовій відміні кортикостероїдів);
Артеріальна гіпертензія;
Стероїдний діабет;
Ерозії та виразки шлунково-кишкового тракту;
Шлунково-кишкові, стравохідні та ректальні кровотечі;
Синдром Кушинга;
Глюкокортикоїд-індукований остеопороз;
Ожиріння. Гіперліпідемія;
Гіпокаліемія;
Стероїдна кардіоміопатія;
Розлади менструального циклу;
Інфекційні ускладнення;
Хронічна наднирникова недостатність;
Патологія шкіри (акне, висипання);
Затримка натрію і води (набряковий синдром);
Ейфорія. Розлади сну.
Для зменшення небажаних ефектів і ускладнень терапії кортикостероїдами рекомендується застосовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), всю добову дозу (особливо в період підтримуючої терапії) приймати однократно до 8 год. ранку, використовувати альтернуючу (прийом дводобової дози через день) або інтермітуючу (3-4 дні – прийом, 3-4 дні – перерва) схеми лікування.
Не слід використовувати глюкокортикостероїди тривалої дії (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).Не слід вдаватись до парентерального застосування цих препаратів.
Більше переваг мають інгаляційні глюкокортикостероїди (інгакорт-флунізолід, беклометазона дипропіонат, будесонід, флутиказон, триамцинолона ацетонід). Їх використовують для тривалої терапії важкої бронхіальної астми.
Інгаляційні глюкокортикоїди тривалий час (10-14 год.) утримуються на слизовій оболонці бронхів, зберігаючи при цьому протизапальну, протиалергічну, протиексудативну і протинабрякову дію. Ініціальна доза інгакорту складає 2 інгаляції 2 рази на день - вранці і ввечері (1 мг/д). Максимальна доза немає перевищувати 4-х інгаляцій 2 рази на день (23мг/д).
Малі дози інгаляційних кортикостероїдів зазвичай ефективні і мають відносно невеликий вплив на гіпоталамічну систему.
У важких випадках кортикостероїди все ж призначаються перорально, бо небезпека фатальної астми перевищує ризик можливої небажаної (побічної) дії. Зазвичай призначають преднізолон, починаючи з 30-40 мг/день. В подальшому кожних 7 днів добову дозу преднізолону зменшують на 2,5 мг. Підтримуюча доза преднізолону (7,5-10 мг/день) застосовується тривало.