4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення поняття “пухлина” та особливості пухлинного росту.

2. Характеристика канцерогенезу.

3. Морфогенез пухлин.

4. Характеристика пухлинної прогресії.

5. Характеристка катаплазії та анаплазії.

6. Класифікація пухлин.

7. Порівняльна характеристика добро- та злоякісних пухлин.

8. Види росту та будови пухлин.

9. Класифікація епітеліальних пухлин без специфічної локалізації (органонеспецифічні пухлини).

10. Морфологія та значення для клініки органонеспецифічних

епітеліальних пухлин.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Діагностувати пухлинний процес по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарат: «Рак шлунка», звернути увагу на локалізацію, форму, колір, рельєф пухлини та стан навколишньої слизової оболонки шлунка. Макропрепарат описати.

2. Діагностувати пухлинний процес по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарати: «Метастази рака в селезінку та легені», звернути увагу на поверхню розрізу органів, локалізацію, кількість, розмір, колір, форму та контури метастазів. Макропрепарати описати.

3. Діагностувати пухлинний процес по мікроскопічній картині. Розглянути, замалювати та описати мікропрепарат: «Папілома шкіри». На рисунку позначити: 1- стромально-судинну ніжку пухлини; 2 – епітеліальний покрив; 3 – базальну мембрану епітеліального покриву.

4. Діагностувати пухлинний процес по мікроскопічній картині. Розглянути, замалювати та описати мікропрепарат: «Плоскоклітинний рак із зроговінням». На рисунку позначити: 1 – пласт розростання атипового епітелію; 2 – «ракові перлини».

5. Діагностувати пухлинний процес по мікроскопічній картині. Розглянути, замалювати та описати мікропрепарат: «Аденокарцинома шлунка». На рисунку позначити: 1 – атипові залозисті структури; 2 – гіперхромний атиповий епітелій; 3 – ділянки інвазивного росту пухлини.

6. Діагностувати ультраструктурні ознаки клітинної атипії. Розглянути електронограми: «Ультраструктура пухлинної клітини (саркома)», «Аденокарцинома тіла матки», «Плоско клітинний рак без зроговіння (шийка матки)». Звернути увагу на форму пухлинних клітин, структурні зміни ядра та органел.

7. Діагностувати морфологічні ознаки клітинної атипії. Розглянути слайди: «Метастаз раку в лімфатичний вузол», «Залозистий рак», «Плоскоклітинний рак стравоходу (без зроговіння)», «Простий аденоматозний поліп шлунка»,»Некроз пухлини».

Зміст теми:

Пухлина це є патологічний процес, який характеризується нестримним ростом. Виникнення її обумовлене дією на організм ендо- та екзогенних фізичних та хімічних факторів – канцерогенів, а також вірусів та спадкових генетичних порушень.

Патогенез пухлин включає декілька стадій (Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н., 1998):

1. Зміни в геномі соматичної клітини під дією різноманітних канцерогенних агентів або спадкової патології.

2. Активація клітинних онкогенів або супресія антионкогенів.

3. Експресія клітинних онкогенів.

4. Пухлинна трансформація клітини і набуття нею властивостей безмежного безконтрольного росту.

Протоонкогени – нормальні гени клітин, які за звичайних умов знаходяться в неактивному стані; активація протоонкогенів і перетворення їх в онкогени, які кодують певного виду білки, супроводжується проліферацією клітин. Цей процес має місце в ембріогенезі при розвитку і регенерації органів та тканин.

Антионкогени (канцеросупресори) – це гени, яким у фізіологічному стані притаманні властивості регулювання проліферації клітин. Однак слідує пам’ятати, що продукти генів-супресорів гальмують проліферацію. Патологічна активація онкогенів (або супресія антионкогенів) може приводити до виникнення пухлини.

Серед механізмів активації онкогенів розрізняють: інсерційний (забудова вірусними генами геному клітини призводить до активації поруч з ними розташованих протоонкогенів); хромосомні транслокації (спостерігаються при багатьох пухлинах – лімфома Беркіта, хронічний мієлолейкоз); крапчасті мутації; ампліфікація (збільшення кількості копій гена).

Однією з основних властивостей пухлин є атипізм (морфологічний, біохімічний, антигенний, функціональний). Морфологічний атипізм буває тканинним та клітинним. У першому випадку спостерігається порушення тканинної організації пухлини, що характерно для добро- та злоякісних пухлин (наприклад, втрата полярності та стратифікації епітеліальних шарів), у другому - мова йде про різну форму та величину клітин і їх структур, а саме ядерний та клітинний поліморфізм, плейоморфізм, порушення ядерно-цитоплазматичного індексу, появу патологічних мітозів, гіпертрофію ядерця, гіперхроматоз ядер. Досить чітко клітинний атипізм виявляється на ультраструктурному рівні. Особливо демонстративний він при злоякісних новоутвореннях.

У цих випадках ядро пухлинної клітини має неправильні контури, з нерівномірними інвагінаціями плазмолеми, багате гетерохроматином, з дифузним або маргінальним розташуванням його в каріоплазмі. Кількість хромосом збільшена, вони з ознаками аберацій, тільця Бара зустрічаються нерегулярно. Найчастіше в ядрі виявляються декілька ядерець, ядерно-цитоплазматичні співвідношення порушуються за рахунок збільшення розмірів ядра, з’являються патологічні фігури мітозів та чисельні контакти каріолеми з органелами.

У цитоплазмі пухлинної клітини змінюється кількість мітохондрій, вільних та мембранозв’язаних полірибосом, а також форма та розміри органел, які нерівномірно розташовуються в цитоплазмі. З’являються різноманітні цитогранули, фрагменти клітини (аутофагія). Свідченням катаплазії пухлинної клітини є тісні контакти ядра, мітохондрій та ендоплазматичної сітки.

Залежно від того, якою мірою пухлина впливає на навколишні тканини і організм в цілому розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини. Подібний розподіл носить клінічний характер. Доброякісні пухлини характеризуються повільним ростом (експансивний тип), є відносно зрілими, як правило, не дають рецидивів та метастазів. Злоякісні пухлини, навпаки, ростуть швидко, за інфільтративним (інвазивним) типом, складаються з менш зрілих елементів, дають метастази та рецидиви. Крім того, злоякісним пухлинам характерна властивість викликати виснаження (кахексію) організму, що пов’язано з порушенням функції окремих органів та самоотруєнням організму в результаті нагромадження в ньому продуктів розпаду клітин або виділення пухлиною речовин з ферментативними властивостями (інтоксикація організму).

В результаті того, що новоутворена тканина, як правило, має недостатнє кровопостачання та внаслідок порушень в ній обміну речовин, виділення тих або інших “факторів росту” в пухлині виникають вторинні зміни у вигляді дистрофії та некрозу. Останні найчастіше спостерігаються в тих пухлинах, які дуже швидко ростуть.

Окреме місце серед пухлин займають так звані “напівзлоякісні пухлини”, або пухлини з місцево-інвазивним ростом. Це пухлини, які мікроскопічно мають будову зрілих, але клінічно можуть давати рецидиви, рідше метастази (десмоїд, фіброма носоглотки, аденоми щитовидної залози).

Вивчення проблеми пухлин передбачає врахування наступних обставин: тип будови пухлини, ступінь зрілості її елементів та їх походження, характер росту, розвиток катаплазії та інш. Такий підхід використано при створенні сучасної класифікації, в основу якої покладено три принципи: гістогенез, ступінь зрілості та органну специфічність пухлин.

У зв’язку з тим, що в більшості випадків вони побудовані за типом материнської тканини, то як і тканини організму, бувають чотирьох груп: пухлини сполучної, м’язової, нервової та епітеліальної тканин. Пухлини перших трьох груп побудовані із елементів однієї тканини, в побудові епітеліальних пухлин значну участь приймає сполучна тканина.

Сучасна морфологічна класифікація пухлин побудована за гістогенетичним та органоспецифічним принципами. Розрізняють: епітеліальні пухлини без специфічної локалізації (органонеспецифічні пухлини); пухлини з екзо- та ендокринних залоз, епітеліальних покривів із специфічною локалізацією (органоспецифічні пухлини); пухлини з меланінутворюючої тканини; пухлини нервової системи та оболонок мозку; мезенхімальні пухлини; пухлини системи крові; тератоми.

У морфогенезі пухлин розрізняють два варіанти їх виникнення:

а) без попередніх змін тканини – “de novo”.

б) як результат послідовних змін тканини – передпухлина, неінвазівна пухлина, інвазівний рост пухлини, метастазування.

В основі пухлинної прогресії (клональна еволюція) лежать уявлення про те, що більшість пухлин виникають з однієї клітини, тобто з моменту свого виникнення вони є моноклоновими. В процесі росту пухлина поступово стає гетерогенною, а подальша селекція щойно утворених клітин підвищує злоякісність самої пухлини.

В клініці для визначення стадії пухлинного процесу використовується класифікація TNM (від латинських слів: tumor – пухлина, nodulus – лімфатичний вузол, methastases – метастаз), яка враховує розміри та розповсюдження пухлини (Т), наявність метастазів у регіонарних лімфовузлах (N), віддалені метастази (M), за якою визначаються прогноз захворювання та тактика лікування.

Tx – первинна пухлина не може бути оцінена;

To –ознаки первинної пухлини достоменно відсутні;

Tis – карцінома in situ;

T₁- T₄ – відповідні збільшення розмірів пухлини та/або місцеве розповсюдження первинного вузла в органі та навколишніх тканинах;

Nx – наявність метастазів в регіонарних лімфовузлах неясна;

No – метастази в регіонарні лімфовузли відсутні;

N₁-N₂-N₃ – ступінь вираженості регіонарного метастазування;

Mx – наявність віддалених метастазів неясна;

Mo – віддалені метастази достеменно відсутні;

M₁ – є віддалені метастази у внутрішні органи.

Відповідно класифікації TNM, всі карціноми “in situ” розглядаються як пухлини І стадії, а будь-яка злоякісна пухлина, що має віддалені метастази – як IV стадія.

Серед пухлин найчастіше зустрічаються такі, що виникають з епітелію. Залежно від органної специфічності вони бувають без специфічної локалізації та органоспецифічні епітеліальні пухлини.

Подібний поділ носить умовний характер, тому що для більшості епітеліальних пухлин знайдено тканинні органоспецифічні маркери, але для їх визначення потрібні більш тонкі, додаткові методи дослідження (імунногістохімічні, електронномікроскопічні).

Матеріали для самоконтролю:

Тестові завдання вихідного рівня знань «Претест», 2004 р., с. 102-118

Тестові завдання «КРОК-1», 2002 р., с. 50-61 та 2004 р., с. 111-136

Задачі для самоконтролю «Керівництво до практичних занять», 2003 р., с. 271-301

Література

Основна:

1. А.І.Струков, В.В.Сєров «Патологічна анатомія»: Підручник/Пер. з російської мови 4-го вид., стереотипне вид.- Харків: «Факт», 1999.- С. 180 - 202.

2. Патологічна анатомія: Загальнопатологічні процеси /За ред. В.М.Благодарова та П.І.Червяка.- Київ: Генеза, 1997.- С. 334- 391.

3. В.М.Благодаров та інш. Патологічна антомія: керівництво до практичних занять.- Київ.- 2003.- С. 271 - 301.

4. В.В.Серов, Н.Е.Ярыгин, В.С.Пауков Патологическая анатомия. Атлас.- Москва: Медицина, 1986.- С. 160 - 181.

Додаткова:

1. В.М.Благодаров та інш. Загальна патологія. Taschenbuch.- Київ.- 2002.- С. 153 – 183.

2. В.М.Благодаров та інш. Патологічна анатомія в рисунках та схемах.- Київ: ЗАТ «Атлант UMC».- 2001.- С. 80–95.

3. В.М.Благодаров та інш. Основи патоморфології. Частина 1. – Київ: ЗАТ «Атлант UMC.- 2007.- С. 164–188.

4. “Тестові питання з патологічної анатомії. КРОК-1”/Під. Заг. Редакцією В.М.Благодарова, К.О.Богомолець.- Київ: Фітосоціоцентр, 2002.- С. 136-144.

5. Претест: Загальна патологічна анатомія/ За редакцією Благодарова В.М., Богомолець К.О. – Київ: СМП “АВЕРС”, 2004. – С. 119-125

6. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Загальна лікарська підготовка”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С. 269 – 271.

7. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Стоматологія”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С. 218 – 219.

8. Основи патоморфології: У 2 ч.: Навч. Посіб. Для студ. Вищ. Мед. Навч. Зал. ІІІ-ІV рівнів акредитації/ В.М.Благодаров, К.О.Богомолець, О.Г.Рудницька та ін. – К.: ТОВ «Атлант ЮЕмСі», 2007.- Ч. 1: Загальна патоморфологія.- 198 с. (с. 164 – 188).

6