5.4. Артрит

Артрит — воспалительное и воспа­лительно-дистрофическое заболева­ние суставов. Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология со­единительной ткани.

Клиническая картина и диагнос­тика. Различают неинфекционные (ревматический и ревматоидный) и инфекционные артриты ВНЧС.

Неинфекционный артрит (рев­матоидный, ювенильный ревма­тический артриты) — это в основ­ном патология соединительной ткани.

Ревматический артрит (полиарт­рит) протекает с преимуществен­ным поражением плечевых, колен­ных и голеностопных суставов. ВНЧС поражается редко, клиниче­ская картина не выражена и прояв­ляется кратковременными симпто­мами артрита, периодически возни­кающими и быстро исчезающими суставными шумами.

Ревматоидный артрит — хрони­ческая системная болезнь неизвест­ной этиологии, при которой пора­жаются мелкие суставы, в том чис­ле ВНЧС.

Международные критерии диа­гностики ревматоидного артрита:

• боль в трех суставах и более (в прошлом или настоящем);

• припухлость, ограничение дви­ жений в трех суставах и более (в двух симметричных) с вовлечением кисти, запястья или стопы;

• положительная реакция на рев­ матоидный фактор (в сыворотке крови или синовидной жидкости).

При наличии двух и более крите­риев ставят диагноз ревматоидного артрита.

Поражение суставов ревматоид­ным артритом может быть с отри­цательной реакцией на ревматоид­ный фактор. Ревматоидный артрит сопровождается периодическим подъемом температуры тела, поху­данием, анемией, появлением рев-

матоидных узелков, поражением внутренних органов и нервной сис­темы. Стадии болезни определяют­ся только рентгенологически. Пер­вая стадия характеризуется остео-порозом, вторая — остеопорозом и деструкцией суставного хряща (су­жение суставной щели), третья — костными эрозиями, четвертая — анкилозом. Стадию заболевания определяют по наибольшему пора­жению какого-либо сустава. Кроме того, различают минимальную и среднюю степени активности про­цесса в зависимости от выраженно­сти клинических проявлений и ла­бораторных проявлений (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.).

Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов расце­нивается как ремиссия.

Характерно, что на ранней ста­дии заболевания поражаются пяст-но-фаланговые, межфаланговые су­ставы (у 60 — 90 % больных). Не менее чем у 10 % больных в различ­ные периоды заболевания отмеча­ется поражение ВНЧС (суставной шум, утренняя тугоподвижность, боли, ограничение открывания рта).

Рентгенологически в ВНЧС определяются остеопороз, эрозии, остеофиты, в тяжелых случаях — остеолиз суставной головки. Кли­ническая картина не имеет ярких проявлений: острая боль, припух­лость, повышение температуры кожи над суставом встречаются редко.

У 21 % больных ревматоидный артрит дебютирует с ВНЧС, при этом характерно прогрессирующее разрушение суставных головок, приводящее к образованию откры­того прикуса в области передних зубов, а нередко и премоляров (Сы-солятин П.Г., Ильин А.А., Дерги-лев А.П., 2001).

Хронический артрит характери­зуется тугоподвижностью ВНЧС, особенно по утрам, умеренными

159

самопроизвольными болями, уси­ливающимися при открывании рта. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открыва­ние рта ограничено до 2 см (при норме 4—5 см), может быть сустав­ной шум (хруст).

Первые симптомы ревматоидно­го артрита ВНЧС: ограничение от­крывания рта по утрам, боль в по­кое и при движении нижней челю­сти, небольшая припухлость в обла­сти ВНЧС (симметричное пораже­ние).

Характерный признак тяжелой формы ревматоидного артрита — прогрессирующее разрушение голо­вок ВНЧС: кисты, эрозии, деструк­ции костной ткани, остеолизис, иногда сопровождающийся полным разрушением суставных головок. Резко уменьшенные в размере сус­тавные головки вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, перемещаются кверху и на­зад, а передняя часть нижней челю­сти — книзу и кзади. Дизокклюзия бывает в области передних зубов, премоляров и моляров. Иногда на­блюдается точечный контакт толь­ко вторых моляров. Часто происхо­дит боковое смещение нижней че­люсти. Вертикальная и сагитталь­ная щели между передними зубами могут быть от 1 до 6 мм.

Степень выраженности окклюзи-онных нарушений зависит от ак­тивности ревматоидного процесса. При прогрессирующем ревматоид­ном артрите выраженная фронталь­ная дизокклюзия развивается в те­чение 2—3 мес.

Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характер­ны нарушение секреции околоуш­ной железы, боль при пальпации железы.

Боли при артритах следует диф­ференцировать с болевым синдро­мом при невралгии тройничного нерва, когда наблюдается ярко вы­раженный приступообразный ха-

160

рактер боли (продолжительность 1—2 мин, боль между приступами отсутствует), имеются курковые зоны (участки на коже лица или слизистой оболочке полости рта, прикосновение к которым вызыва­ет приступ). Боль при невритах тройничного нерва имеет постоян­ный характер, сопровождается бо­лезненной пальпацией точек Балле, понижением электровозбудимости зубов, расстройством всех видов чувствительности кожи лица и сли­зистой оболочки полости рта, тро­фическими расстройствами послед­ней. При неврите ментального нер­ва отмечаются явления гипо- или анестезии в области нижней губы и подбородка.

Острый артрит отличается от хронического небольшой давно­стью заболевания (до 2—3 мес), острым началом и полным отсутст­вием боли в суставе в прошлом, от­сутствием каких-либо деструктив­ных изменений в костных элемен­тах сустава.

Давность заболевания при хрони­ческих артритах колеблется от 4— 5 мес до 3—10 лет и сопровождает­ся частыми обострениями при ох­лаждении, переутомлении.

На рис. 5.25 представлены томо­граммы ВНЧС в привычной окклю­зии у больного ревматоидным арт­ритом при генерализованном пора­жении всех крупных суставов. Жа­лобы на затрудненное пережевыва­ние пиши, временами боль при движении нижней челюсти. Откры­вание рта на 3,5 см. В полости рта дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.

Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связан­ное с ним нарушение окклюзии встречаются в любом возрасте и за­висят от характера и длительности заболевания. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем мед­леннее развиваются окклюзионные деформации.

Приводим наблюдение.

Рис. 5.25. Ревматоидный артрит.

а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьше­ны (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков (обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.

Пациентка Ю., 19 лет, поступила с жалобами на боли во многих суставах, затрудненное жевание, ограничение движений нижней челюсти. При осмот­ре: дизокклюзия резцов, клыков, вер­тикальная щель между передними зуба­ми шириной 3 мм.

Из анамнеза выяснили, что 3 года на­зад после гриппа были болезненность и припухлость мелких суставов кистей и стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти явления исчезли. Однако в дальнейшем периодически возникали боли в суста­вах, небольшое повышение температу­ры, увеличение СОЭ. К сожалению, эти симптомы не привлекли внимания врачей. В последующее полугодие по­сле появления первых симптомов сформировалась фронтальная дизок­клюзия и врач-ортодонт, отметив не­обычайно быстрое развитие окклюзи-онных нарушений, направил больную к ревматологу. На основании характер­ных клинико-рентгенологических и ла­бораторных показателей был поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. При лечении удалось приоста­новить прогрессирование заболевания и окклюзионных нарушений. В течение последних 1,5 лет существенных изме­нений окклюзии не произошло.

Необходимо отметить, что без ле­чения основного заболевания не­возможно предотвратить появление и приостановить уже возникшее окклюзионное нарушение. Наблю­дали пациентов с остеолизом сус-

тавных головок, у которых на про­тяжении нескольких лет проводи­лось несколько этапов ортопедиче­ского лечения, в результате которо­го врачи добивались получения ок­клюзионных контактов передних зубов. Однако наступил рецидив. Только лечение ревматоидного арт­рита способствовало стабилизации процесса.

Системная склеродермия — разно­видность ревматических заболева­ний. Характеризуется такими же изменениями костной ткани ВНЧС, как при ревматоидном арт­рите, однако патологический про­цесс развивается также в мягких тканях вокруг сустава. Характерно диффузное изменение кожи кистей, лица (маскообразность). Кожа пиг­ментирована с участками депигмен­тации, могут быть телеангиэктазии, склеродермические изменения ко­жи, трофические язвы кончиков пальцев рук.

Контрактуры суставов (в том числе ВНЧС) развиваются за счет поражения периартикулярных тка­ней.

Ортопедическое лечение прово­дят только в комплексе с лечением основного заболевания. Улучшение окклюзионных контактов и умень­шение открытого прикуса могут

161

быть достигнуты избирательным сошлифовыванием зубов, изготов­лением протезов. Однако возможен рецидив открытого прикуса. При отсутствии обострения основного заболевания показаны: миогимна-стика, тепло, физиотерапия.

Инфекционный артрит подразде­ляется на артрит, при котором при­чинный микроорганизм находится в тканях сустава, и реактивный арт­рит, при котором инфекционный агент в тканях сустава не определя­ется, а процесс развивается в резу­льтате иммунопатологических реак­ций при общих инфекциях.

К инфекционным артритам отно­сятся гонококковый, бруцеллез­ный, сифилитический, грибковый и др.

В ВНЧС инфекция попадает пу­тем метастазирования из первично­го очага. Такой артрит может быть на фоне отита, фурункулеза, тон­зиллита, пневмонии. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: сильнейшие боли, полное отсутствие движений нижней челю­сти, гиперемия кожи, припухлость сустава.