14.5. Применение сердечных гликозидов в лечении сердечной недостаточности

Дигоксин - сердечный гликозид, который наиболее широко применяют у больных ХСН.

Фармакокинетика. Обладает высокой биодоступностью и коротким периодом полувыведения. Концентрацию дигоксина в крови определяют в основном скорость и полнота его абсорбции. Биологическая доступность зависит от индивидуальных особенностей больного, метода введения препарата, взаимоотношений с другими вводимыми препаратами, лекарственной формы и от наполнителя таблеток. С белками плазмы связывается только 20-25% препарата. Концентрация дигоксина в миокарде значительно выше, чем в плазме. Он способен проникать через плаценту, но его концентрация у плода ниже, чем у матери. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде, причем выведение дигоксина пропорционально почечной фильтрации. Концентрацию дигоксина в крови необходимо проверить через 1 нед после начала приема (она не должна превышать 2 нг/мл), а затем достаточно регулярно (каждые 2-3 мес) контролировать этот показатель, особенно у пожилых, похудевших и принимающих диуретики пациентов. Новорожденные и дети младшего возраста лучше переносят боль-

шие дозы дигоксина в пересчете на единицу массы или поверхности тела, чем взрослые. Стабильная концентрация препарата при обычных методах дозирования достигается в течение 7 сут.

Особенности назначения больным ХСН. Исследование DIG (1997) доказало безопасность применения дигоксина при лечении пациентов с сердечной недостаточностью на фоне синусового ритма. Дигоксин хотя и не влиял на продолжительность жизни больных, в дозах 0,125-0,25 мг/сут повышал качество жизни и уменьшал число госпитализаций из-за обострения заболевания. Наоборот, отмена дигоксина у больных с умеренно выраженными симптомами ХСН и синусовым ритмом сопровождается усилением симптомов и увеличением частоты госпитализаций. Другие сердечные гликозиды также можно применять у данной категории больных, но достоверных данных об их влиянии на прогноз нет.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Поражение митрального клапана может быть одной из причин развития тромбов. Перегрузка и дилатация предсердия также часто сопровождаются развитием тромбов в полости левого предсердия. Эти факторы, особенно при МА, повышают вероятность тромбо-эмболических осложнений. По данным крупных популяционных исследований, частота инсультов у больных с МА составляет около 0,3-4,1%. При этом собственно МА повышает риск мозгового инсульта в 2,3-6,9 раза по сравнению с таковым у больных с синусовым ритмом. Из этого следует необходимость профилактического анти-тромботического лечения.

Возможны два пути профилактики: назначение дезагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты, или непрямых антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола, фениндион), непрямые антикоагулянты более эффективны. Во всем мире чаще всего назначают варфарин, относящийся к производным кумарина. В РФ из препаратов этого класса чаще используют аценокумарол. Применение непрямых антикоагулянтов обязательно у пациентов с недостаточностью митрального клапана, старше 65 лет, при МА, особенно при признаках тромбообразования в полостях сердца.

Этот вид лечения требует контроля из-за опасности геморрагических осложнений, причем кровотечения чаще возникают именно у пожилых больных, которым назначение антикоагулянтов наиболее показано. Оптимальным способом контроля за эффективностью лечения считают расчет МНО.