14.3. Применение β-адреноблокаторов в лечении сердечной недостаточности

Фармакодинамика. БАБ - одни из самых эффективных средств для длительного лечения ХСН.

Их положительное влияние проявляется в значительном уменьшении риска смерти (на 30-35% по сравнению с плацебо) и потребности в госпитализации (на 25-30% по сравнению с плацебо). Кроме того, прием БАБ положительно влияет на величину сердечного выброса и некоторые симптомы ХСН.

Особенности назначения БАБ больным ХСН. Применение БАБ показано при любой тяжести сердечной недостаточности, даже сердечную недостаточность IV ФК не считают противопоказанием к назначению БАБ (при их переносимости). Препаратом выбора в этом случае является карведилол - единственный БАБ, эффективность которого при IV ФК доказана в ходе плацебоконтролируемых исследований. При ХСН II-III ФК бисопролол, карведилол и метопролол имеют примерно одинаковую эффективность.

Избежать нежелательных эффектов БАБ при их первом назначении можно путем постепенного титрования дозы (табл. 14-7). Кроме того, к моменту начала терапии у больного не должно быть признаков перегрузки объемом. Противопоказано применение БАБ у больных бронхиальной астмой и при брадикардии или выраженной гипотензии.

Таблица 14-7. Титрование дозы БАБ при лечении ХСН

При ХСН II-IV ФК БАБ назначают в составе комплексной терапии с ИАПФ и диуретиками.

Не следует без особых показаний назначать при ХСН БАБ с внутренней симпатомиметической активностью, кардиоселективные препараты и соталол.

Метопролол. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. Биодоступность 95%, только 8% препарата в крови находится в связи с белком. Подвергается интенсивному пресистемному метаболизму в печени. Период полувыведения составляет 3-4 ч, продолжительность эффекта - 10-20 ч. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в высоких концентрациях обнаруживается в грудном молоке. При почечной недостаточности значимой кумуляции препарата в организме не наблюдается, у пациентов с циррозом печени биотрансформация замедлена.

Гипотензивный эффект наступает быстро: систолическое АД начинает снижаться уже через 15 мин.

Препарат назначают 1-3 раза в сут в зависимости от лекарственной формы.

Карведилол - блокатор α₁-, β₁-, Р₂-адренорецепторов. Блокада β-адренорецепторов приводит к снижению частоты и силы сердечных сокращений без резкой брадикардии и проводимости. В результате блокады β-адренорецепторов расширяются периферические сосуды. Блокада β₂-адренорецепторов вызывает некоторое повышение тонуса бронхов, сосудов микроциркуляторного русла, повышение тонуса и усиление перистальтики кишечника.

Препарат быстро всасывается при приеме внутрь, пища может замедлить адсорбцию, но не уменьшает ее. При одновременном приеме с пищей уменьшается риск развития ортостатической гипотен-

зии. Биодоступность карведилола составляет 25-35%. Для препарата характерен эффект первого прохождения через печень. На интенсивность метаболизма карведилола могут влиять ингибиторы CYP2D6. Период полувыведения 7-10 ч.

Наиболее серьезная НЛР при приеме карведилола - ортостатиче-ская гипотензия (1,8%), из-за этого после повышения дозы больной должен несколько часов сидеть или лежать под наблюдением медицинского работника. Развитие ортостатической гипотензии не требует отмены препарата, необходима лишь более медленная титрация. У 14,4% больных после приема карведилола возникает боль в грудной клетке, часто наблюдаются нарушение толерантности к глюкозе и сонливость, особенно в первые дни лечения.

Препарат назначают внутрь 2 раза в сутки.

Бисопролол - селективный блокатор β₁-адренорецепторов.

Всасывание препарата быстрое и полное. В связи с белками плазмы находятся от 26 до 33% бисопролола. Характерен эффект первого прохождения через печень. Начало действия при приеме внутрь происходит через 1-2 ч, пиковая концентрация препарата в плазме достигается через 1,7-3 ч. Период полувыведения составляет 9-12 ч. От 3 до 10% препарата выводится почками. Возможны нежелательные взаимодействия с субстратами цитохрома 2D6.

НЛР - бессонница и снижение либидо. Крайне редко при приеме этого препарата возникают брадикардия, увеличение отеков, диарея.

Бисопролол назначают внутрь 1 раз в сутки.