14.2. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности

Фармакодинамика (см. главу 10). В настоящее время ИАПФ считают важнейшей группой препаратов для лечения всех стадий сердечной недостаточности, так как активация РААС имеет основное значение в ее патофизиологии. Повышение концентрации ангиотензина II в крови и тканях определяет повышение периферического сопротивления сосудов (постнагрузка), задержку натрия и увеличение ОЦК (преднагрузка), развитие интерстициального миокардиального фиброза и в итоге прогрессирование сердечной недостаточности.

ИАПФ - смешанные вазодилататоры, снижающие давление наполнения и системное сопротивление. Они, с одной стороны, тормозят РААС и симпатическую нервную систему, а с другой - положительно модифицируют гемодинамические нарушения при сердечной недостаточности. Снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона, катехоламинов и реабсорбцию натрия в почках, ИАПФ уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают систолическую и диастоли-

ческую функции желудочков, препятствуют развитию структурных изменений в миокарде, сосудах и в результате замедляют про-грессирование заболевания. ИАПФ препятствуют ремоделированию сердца, а в ряде случаев вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Увеличивая концентрацию брадикинина, они приводят к увеличению почечного кровотока, диуреза и натрийуреза.

В настоящее время в медицинской практике в ходу более 10 ИАПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рами-прил и т. д (табл. 14-6). Они повышают эффективность диуретиков, а их гемодинамические эффекты усиливаются сердечными глико-зидами. Препараты повышают качество жизни пациентов с ХСН, уменьшая одышку, мышечную усталость и увеличивая переносимость нагрузок. ИАПФ существенно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью различной этиологии и тяжести. Наиболее изученный в этом плане препарат - эналаприл.

Таблица 14-6. Дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Относительно недавно для лечения ХСН стали применять БРА - лозартан, валсартан и кандесартан. Клинические эффекты этих препаратов схожи с эффектами ИАПФ.

Особенности применения у больных ХСН. Применение ИАПФ у больных ХСН имеет ряд особенностей:

• за 24 ч до назначения ИАПФ необходимо уменьшить дозу диуретиков или отменить их;

• желательно начать лечение вечером, когда больной лежит в постели, для минимизации влияния ИАПФ на АД и продолжения наблюдения за уровнем АД в течение нескольких часов;

• лечение ИАПФ следует начинать с низких доз, а затем ступенчато увеличивать дозу (титрация) (см. табл. 14.6);

• при появлении/прогрессировании признаков ухудшения функции почек (увеличение концентрации креатинина в крови) лечение ИАПФ следует прекратить. Необходимо контролировать

уровень АД, концентрацию креатинина, электролитов в плазме через 1-2 нед после каждого повышения дозы ИАПФ, затем каждые 3-6 мес;

• следует избегать одновременного назначения калийсберегающих диуретиков (кроме случаев гипокалиемии) и НПВС;

• назначению ИАПФ должна предшествовать консультация врача-кардиолога, если:

- причина развития ХСН неизвестна;

- уровень систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;

- концентрация креатинина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л;

- концентрация натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л;

- высокий ФК ХСН;

- у больного имеется порок сердца.

Фармакокинетика и НЛР отдельных препаратов этой группы приведены в главу 10.