Альфа – адреноблокаторы

1. Препараты 1-ой линии: при гиперплазии предстательной железы.

1. Возможные показания: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемии.

1. Противопоказаны: при сердечной недостаточности.

1. Относительные противопоказания: ортостатическая гипотония (у пожилых осторожно, под контролем АД в положении стоя).

1. Возможна переоценка места группы препаратов в лечении АГ (доксазозин – в исследовании ALLHAT увеличивал частоту развития сердечной недостаточности).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

1. Показания: непереносимость ингибиторов АПФ (кашель).

1. Возможные показания: сердечная недостаточность.

1. Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний

стеноз почечных артерий.

Комбинированная терапия артериальной гипертонии

Предпочтительные комбинации:

ДИУРЕТИК + β – АДРЕНОБЛОКАТОР

ДИУРЕТИК + ИНГИБИТОР АПФ (или БЛОКАТОР

АТ- РЕЦЕПТОРОВ)

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ) + β – АДРЕНОБЛОКАТОР

(ДИГИДРОПИРИДИНЫ)

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ + ИНГИБИТОР АПФ

ΑЛЬФА 1 – АДРЕНОБЛОКАТОР + β – АДРЕНОБЛОКАТОР

Менее предпочтительные комбинации:

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ + ДИУРЕТИК

β – АДРЕНОБЛОКАТОР + ИНГИБИТОР АПФ

Нерекомендуемые комбинации:

β – АДРЕНОБЛОКАТОР + ВЕРАПАМИЛ (ДИЛТИАЗЕМ)

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ + ΑЛЬФА 1 – АДРЕНОБЛОКАТОР

Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертония

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического АД менее чем на 15% и диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трёх и более антигипертензивных препаратов. Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 75% пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространённая и легко устранимая причина – избыточное потребление поваренной соли. Истинная рефрактерная АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже – при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого антигипертензивного эффекта у некоторых больных реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как оперативное вмешательство улучшает возможности контроля АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.

Критериями диагноза злокачественной АГ (ГБ или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД более 220 / 130 мм р. ст. в сочетании с ретинопатией 3-4 степени по Кейту - Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным. Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% - реноваскулярной гипертонией, 12% - первичным гиперальдо-стеронизмом, 10% - паренхиматозными заболеваниями почек, 2% - гипертонической болезнью, 6% - остальными формами вторичной АГ (системная склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и другие.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).

На первом этапе у больных рефрактерной и злокачественной АГ следует снижать АД не более 20-25% от исходного уровня с целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности. В последующем, соблюдая предосторожности, следует постепенно достигнуть АД 140 / 90 мм рт. ст.

Причины неадекватного снижения АД

(снижение САД < 15%, ДАД<10%)

Псевдорезистентность:

1. Отсутствие приверженности к лечению.

1. Перегрузка объемом.

1. Избыточное потребление хлорида натрия.

1. Неадекватная терапия диуретиками.

1. Гипертония «белого халата».

1. Псевдогипертония у пожилых.

1. Применение обычной манжетки у больных с ожирением.

Лекарственные причины

8. Низкие дозы антигипертензивных средств.

8. Нерациональные комбинации препаратов.

8. Взаимодействие с НПВС, симпатомиметиками, применение оральных контрацептивов, антидепрессантов, кортикостероидов.

Сопутствующие заболевания

1. Прогрессирующий нефросклероз.

1. Курение.

1. Нарастающее ожирение.

1. Ночное апное.

1. Инсулинорезистентность/ гиперинсулинемия.

1. Злоупотребление алкоголем.

1. Поражение головного мозга.