Система дыхания

Особенностями морфологического строения органов дыхания у детей являются:

1) тонкая, легкоранимая слизистая;

2) недостаточно развитые железы;

3) сниженная продукция иммуноглобулина А и сурфактанта;

4) богатый капиллярами подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки;

5) мягкий, податливый хрящевой каркас нижних отделов дыхательных путей;

6) недостаточное количество в дыхательных путях и легких эластической ткани.

Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам, раковины толстые. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризована, поэтому даже небольшой отек ее при развитии ринита затрудняет дыхание через нос и сосание материнской груди.

Вследствие недоразвитости кавернозной (пещеристой) ткани в подслизистой оболочке носовые кровотечения у маленьких детей - редкость. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам, и с этого возраста легко возникают кровотечения из носа, чему способствует нежная и обильно снабженная сосудами слизистая оболочка.

Слезно-носовой проток широкий, что способствует проникновению инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Придаточные пазухи носа к рождению недостаточно развиты; частично сформированы гайморовы, этмоидальная и сфеноидальная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют

редкость синуситов у детей раннего возраста. Полностью все пазухи развиваются к 15 годам.

Глотка у новорожденного сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После 1 года небные миндалины выходят за пределы дужек, однако крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдаются редко.

Евстахиева труба короткая и широкая, расположена более горизонтально, чем у детей старшего возраста, отверстие ее находится ближе к хоанам. Это предрасполагает к более легкому инфицированию барабанной полости при рините.

Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, длинная, ее хрящи нежны и податливы. Расположена гортань выше, чем у взрослых, поэтому ребенок, лежа на спине, может глотать жидкую пищу. Голосовые складки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек; к 10-12 годам голосовые складки значительно удлиняются и голос у них становится ниже.

В области подскладочного пространства отчетливо выражено сужение. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается с возрастом медленно — к 14 годам составляет 1 см. Узкий просвет гортани, склонность к отеку, ввиду богатой васкуляризации, спазму гладкой мускулатуры из-за обилия нервных рецепторов в подсвязочном пространстве объясняют легкость возникновения стеноза гортани у детей первых 2-3 лет жизни даже при небольшом воспалительном процессе.

Надгортанник у новорожденного мягкий, легко сгибается, теряя при этом способность герметически прикрывать вход в трахею. Этим частично объясняется большая опасность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте и срыгивании. Мягкость хряща надгортанника может быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного храпящего (стридорозного) дыхания.

Общая форма грудной клетки новорожденного бочкообразная или цилиндрическая, сагиттальный (переднезадний) размер почти равен поперечному. По сравнению со взрослыми у детей ребра соединены с позвоночником в более горизонтальном положении (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Грудная клетка новорожденного постоянно находится как бы в состоянии вдоха, что в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняет малые экскурсии грудной клетки и поверхностный характер дыхания.

Диафрагма расположена высоко. Ее сокращения увеличивают вертикальный размер грудной полости. Условия, затрудняющие движение диафрагмы (метеоризм, увеличение размеров паренхиматозных органов) ухудшают вентиляцию легких.

Трахея состоит из 14-20 хрящевых полуколец, соединенных сзади у детей фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых).

Бронхиальное дерево к рождению уже сформировано. Бронхи узкие, основу их составляют мягкие и податливые хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, поэтому при аспирации инородное тело чаще попадает в этот бронх;

левый бронх отходит от трахеи под углом.

В раннем возрасте бронхиальное дерево выполняет очистительную функцию недостаточно. Механизмы самоочищения — волнообразные движения мерцательного эпителия слизистой бронхов, перистальтика бронхиол, кашлевой

рефлекс — развиты намного слабее, чем у взрослых. Гиперемия и отечность

слизистой оболочки, скопление инфицированной слизи значительно сужают просвет бронхов вплоть до полной их закупорки, что способствует развитию ателектазов и инфицированию легочной ткани.

У новорожденных дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4-5 месяцев мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция связана в основном с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.

У новорожденного ребенка легкие недостаточно сформированы. Терминальные бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а “мешочками” (саккулюсами), из краев которого формируются новые альвеолы. Количество альвеол и их диаметр увеличивается с возрастом. Легкие у детей первых 2 лет жизни богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжаются, капилляры и лимфатические щели широкие, эластическая ткань развита слабо, особенности в окружности альвеол, вследствие чего легкие менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Легкость развития ателектазов обусловлена также недостаточным количеством сурфактанта, что может быть одной из причин нерасправления легких у недоношенных детей. Ателектазы наиболее часто возникают в задненижних отделах легких из-за их слабой вентиляции. Развитию ателектазов и инфицирования легочной ткани может способствовать застой крови в результате вынужденного горизонтального положения ребенка грудного возраста.

Плевра хорошо снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами,

легко растяжимая. Париетальный листок плевры слабо фиксирован. Скопление жидкости в плевральной полости легко вызывает смещение органов средостения.

Описанные анатомические особенности органов дыхания и грудной клетки обусловливают и некоторые особенности физиологии дыхания у детей:

1) поверхностный характер дыхания, т.е. небольшая глубина. По сравнению с взрослыми глубина дыхания у детей раннего возраста в 8-10 раз меньше;

2) большая частота дыхания. Наибольшее число дыханий отмечается после рождения — 40—60 в 1 мин, что иногда называют “физиологической одышкой” новорожденного. С возрастом частота дыхания постепенно уменьшается. У детей 1—2 лет составляет 30—35 в 1 мин, в 5—6 лет — около 25, в 10 лет — 18—20, у взрослых — 15—16. Отношение частоты дыхания к частоте пульса составляет у новорожденных — 1 : 2,5—3; у детей других возрастов — 1 : 3,5—4; у взрослых

— 1:4. Большая частота дыхательных движений у детей раннего возраста в известной мере компенсирует поверхностный характер дыхания. Следует помнить, что учащение дыхания у ребенка возникает легко при физическом напряжении, волнении, крике, плаче, не говоря уже о заболеваниях;

3) аритмия дыхания в первые 2—3 недели жизни новорожденного. Она проявляется неправильным чередованием пауз между вдохом и выдохом. Вдох значительно короче выдоха. Иногда дыхание бывает прерывистым. Это связано с несовершенством функции дыхательного центра;

4) тип дыхания зависит от возраста и пола. В раннем возрасте отмечается брюшной (диафрагмальный) тип дыхания, у мальчиков он сохраняется и дальше, у девочек с 5-6 летнего возраста тип дыхания становится грудным.

При аускулыпации легких у новорожденных и детей в возрасте 3-6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет пуэрильное. В последнем случае дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

• более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси ларингеального дыхания;

• узкий просвет бронхов;

• большая эластичность и тонкая грудная стенка, увеличивающие ее вибрацию;

• значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.