Процесс бронхоскопии.

Бронхоскопическое исследование следует начинать с осмотра верхних дыхательных путей, то есть оценивают целостность и функциональное состояние гортани. Любые полипы, опухоли или патологические состояния, такие как паралич во время фонации, должны быть обнаружены в голосовых связках. После осмотра дыхательный путей начинают осмотр нижних дыхательных путей от трахеи до сегментов бронхов. Обращают внимание на динамические изменения калибра дыхательных путей, при спокойном вдохе и выдохе или при сильном кашле на целостность дыхательных путей. Так же при бронхоскопии можно выявить дополнительные бронхиальные ветви. Хотя это состояние не даёт отдельного клинического признака, оно может быть причиной заболеваний инфекционной этиологии, которые часто наблюдаются с симптомами, обусловленными вентиляционной функции лёгких в зоне поражения. Особое внимание обращают на цвет слизистых оболочек при бронхоскопии. Выраженные признаки гиперемии характерны для хронического бронхита. Обнаружение грануляционной ткани может быть реакцией организма на инородное тело. Язвы на слизистой оболочке бронхов характерны для гранулематоза Вегенера или злокачественных опухолей. Снижение прозрачности слизистой оболочки и шероховатая поверхность нередко могут быть ранним признаком инфильтративного или неопластического процесса. Трахея и бронхи окружены органами грудной клетки и паренхиматозными органами. Об изменениях в этих органах и структурах также можно определить при бронхоскопии. Например, увеличение щитовидной железы или виличковой железы могут блокировать верхние дыхательные пути, вызывая обструкцию. Лимфаденопатии вызывают структурные изменения. Кальцификация перибронхиальных лимфатических узлов вызывает бронхиолит. Это состояние вызывает обструкцию, инфекцию или опасное кровотечение. После бронхоскопического обследования аспирационную жидкость направляют на микроскопическое и культуралное исследование. Ещё одним преимуществом бронхоскопического исследования является возможность бронхоальвеолярного лаважа.

Б ронхоальвеолярный лаваж. Конец гипкого бронхоскопа прикрепляют к сегментарному бронху. После снимка паренхиматозной аномалии смесь 100-150 мл физиологического раствора и 10-50 мл аликвоты направляют по каналу бронхоскопа и аспирируют обратно в ёмкость для анализа.

Показание для проведения терапевтической бронхоскопии:

Хроническая кашель; Кровохарканье; Хрипы и стридор; Патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; Диффузное интерстициальное заболевание лёгких; Внутригрудная лимфаденопатия; Бронхогенная карцинома; Метастатическая карцинома;

Опухоли пищевода и средостение; Инородные тела в трахеобронхиальном дереве; Трахеобронхиальная структура и стенозқ; При травмах грудной клетки; При бронхопульмональной фистуле; При трахеоэзофагалной фистуле; При ожогах дыхательной системы; При осмотре анастомоза грудной клетки;

Показания для диагностической бронхоскопии:

Хроническая кашель; Кровохарканье; Ателектаз ; Извлечение инородного тела; Неопластические изменения в трахеобронхиальном дереве: Бронхоскопическое извлечение; Лазерная терапия; Аргоноплазменная коагуляция; Брахитерапия; Процедура стентирования;

Стриктура и стенозы: Бронхоскопическая дилятация; Лазерная терапия; Балонная дилятация; Процедура замены стента; Лаваж лёгких; Бронхоскопический дренаж: Абсцесс лёгких; Средостение или бронхогенные кисты; Травмы грудной клетки; Процедура установления эндотрахеальной трубки;

Бронхография считается одним из рентгенологических методов, рентгенологическое исследование бронхиального дерева после введения контрастного вещества в дыхательные пути называется методом бронхографии. Контрастное вещество вводят в трахею или бронхи с помощью катетера или бронхоскопа через нос или рот. В результате введенное контрастное вещество проходит в нижние дыхательные пути и отражает структуру нижних дыхательных путей бронхиального дерева при рентгенологическом исследовании. С помощью этого метода также можно обнаружить опухоли, полости, кисты и обструктивные изменения. Метод бронхографии на сегоднящий день считается одним из устаревших методов. Этот метод заменён компьютерной томографией и бронхографией. Структурное или функциональное состояние гортани, трахеии и бронхов можно изучить методом бронхографии. Бронхография проводится одинаково у взрослых и у детей, только методика может немного отличатся.

Показания к бронхографии:

• Бронхоэктаз;

• Гемоптоз (кровохарканье);

• Трахеоэзофагальная фистула;

• Опухоли;

• Хроническая пневмония или бронхиты;

Поскольку бронхография является инвазивным методом, она также имеет свои факторы риска:

• Инфекция или пневмония;

• У пациентов с эмфиземой или хроническим бронхитом контрастное вещество может вызвать обструкцию;

• У больных с бронхиальной астмой контрастное вещество может вызвать бронхоспазм или ларингоспазм;

Бронхография

Противопоказание к бронхографии:

• Тяжёлые заболевания сердца (инфаркт, аритмия, миокардиты);

• Ишемический инсульт или геморрагические инсульты;

• Судороги;

• При травмах головного мозга;

• У пациентов с повышенным артериальным давлением;

• У пациентов в тяжёлом состоянии;

• Те, у кого аллергия на контрастное вещество;

Бронхографию не проводят при туберкулёзе, легочных кровотечениях, тяжёлых астматических состояниях, при поражении щитовидной железы.

Томография послойная визуализация структур внутренних органов. Имеется несколько видов томографии. Например, рентгенная томография, компьютерная томография, магнитно резонансная томография. На сегодняшний день в медицине очень широко используется компьютерная томография и магнитно резонансная томография. Компьютерная томография (KT) позволяет получать изображение внутренних органов в срезах толщиной 0.5 мм. В среднем на компьютерную томографию КТ грудной клетки уходит 6-10 секунд. На обследовании КТ используется единица измерения Hounsfield которая измеряет радиоплотность. На сегоднящний день имется 4 поколения компьютерной томографии. Одним из недостатков метода КТ-исследования является большое количество рентгенологического облучения тела, так как радиация в 150 раз больше чем радиация полученная при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, и это приводит к увелечению частоты повреждения ДНК. КТ используются в диагностических и скрининговых целях. Беременность и очень большой вес являются (сверх веса, указанного в устройстве) противопоказаниями для проведения безконтрастной КТ.

Магнитно резонансная томография (МРТ) – это метод получения изображения импульсов радиоволн, генерируемых в сильном магнитном поле, обычно в диапазоне 0.2-1.5 Тесла. Обратный сигнал для анатомического анализа МРТ зависит от количества воды внутри клеток. Первостепенное значение здесь имеют ионы водорода во внутриклеточной воде. Поэтому в зависимости от количества воды в клетках МРТ-изображение создаёт контрастную разницу между органами и тканями. В этом различии и заключается принципиальная схема работы компьютерной томографии.

Помогает анализировать МРТ изображение. Недостаток МРТ в том, что в теле человека не должно быть металлических предметов.

Проведение МРТ-обследования занимает много времени по сравнению с простым рентгенологическим или КТ-обследованием, в результате преимущество КТ в неотложных случаях очевидно и оно считается методом выбора. МРТ используется для диагностики и скрининга так же как КТ.

Функциональные методы обследования: спирометрия, спирография, пневматахография.

Для оценки фукционального состояния больных используют два основных методов: исследование функции лёгких и оценку газообмена. Методы функциональных обследований лёгких, определяют являются ли заболевания лёгких рестриктивными или обструктивным. Кроме того оно предоставляет информацию об эффективности проводимого лечения.

Метод функционального исследования лёгких даёт три основные категории информации:

1. Объём лёгких, который помогает определить размер лёгких;

2. Максимальный поток воздуха, проходящий через дыхательный путь;

3. Диффузная способность, которая указывает на скорость газообмена в альвеолах;

Объём лёгких:

Хотя лёгкие несколькими способами разделяются на несколько частей, 4 объёма считаются наиболее важными:

1. Общий объём лёгких: объём воздуха, поступающий в лёгкие при максимальном вдохе

2. Остаточный объём: остаточный объём воздуха при максимальном выдохе

3. Жизненная ёмкость: максимальный объём воздуха который может быть набран в лёгких после максимального полного выдоха.

4. Функциональный остаточный объём: объём состояния лёгких при состоянии покоя. Количество воздуха, оставшегося воздуха в лёгких, после максимального выдоха. Жизненную ёмкость лёгких можно измерить, попросив чтобы пациент дышал в спокойном режиме, делая глубокий вдох и затем максимально глубокий выдох 2-3 раза. После чего определяется жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ). Потому что, остаточный объём, функционально остаточный объём, общий объём лёгких и объём воздуха, оставшегося после полного выдоха, нельзя определить просто дыша в спирометр. Для количественной оценки этих объёмов используются разные методы. Ниже приведены 2 метода:

1. Метод разбавления. Вдыхается инертный газ (обычно из гелия) точного объёма, точной концентрации. Этот газ растворяется в воздухе лёгких, а исходный объём газа из лёгких определяется концентрацией газа в выдыхаемом воздухе.

2. Плетизмография всего тела. Пациент сидит в герметичном боксе, газ позволяет грудной клетке расширятся и сжиматься, то есть пациент дышит газообразным воздухом. Объём газа в грудной клетке рассчитывается путём измерения объёма и изменений на основе закона Бойля.

Обычно, адекватным методом определения объёма лёгких считается метод разбавления. Однако, у пациентов с пространствами в лёгкие, которые не связаны с бронхами, газ поступающий в лёгкие при вдохе, не может достичь этих пространств, что приводит к ложно заниженным показаниям. В таких случаях, используется метод плетизмография всего тела. Данный метод даст достоверную информацию, то есть этот метод более достоверно представляет внутригрудной (ВГО) объём, не в зависимости от подготовки всех периферических дыхательных путей.

	Показатели спирометрии
Значение объёма	Характеристика	Интерпретация
Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ)	Объём воздуха при максимальном вдохе или максимальном выдохе	При обструктивных заболеваниях лёгких норма сохраняется, а при рестриктивных заболеваниях снижается
Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ)	Объём при максимальном выдохе после максимального вдоха	Наблюдаются изменения, сходные с ЖЕЛ, но отличие от ЖЕЛ значительно снижается при обструкции. Используется для оценки уровня рестрикции.
Форсирован ный экспираторный объём1 (ФЭО1)	Форсированный выдох за 1 секунду	Уменьшается при обструкции крупных дыхательных путей. Используется для оценки уровня обструкции.
ФЭО1/ ФЖЕЛ	Соотношение форсированного экспираторного объёма (ФЭО1) на форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ)	Снижение указывает на обструкцию дыхательных путей
Форсированный экспираторный выдох25-75 (ИЭВ25-75)	Форсированный экспираторный выдох (25-75%) средняя скорость быстрого выдоха	Чувствительный, но неспецифичный показатель обструкции мелких дыхательных путей. Время окончания и тип выполнения различаются.
Форсированно инсператорная жизненная ёмкость (ФИИЕ)	Максимальный объём вдоха после максимального выдоха	При обструкции дыхательных путей частота дыхания снижается кроме грудной клетки
Максимально произвольная ветиляция лёгких	Оценка максимального выдоха в течении одной минуты после инспираторных и экспираторных упражнений.	Непропорционально сниженная обструкция верхних дыхательных путей по сравнению с общей интенсивной вентиляцией. Указывает на мышечную слабость или плохую проводимость
Максимальный экспираторный выдох	Максимально устойчивый поток воздуха	Уменьшается при приступе астмы

Плетизмография

Плетизмография тела. Закон Бойла гласит, что давление газа, создаваемого при постоянной температуре, объём газа остаётся постоянным. Плетизмография, метод предназначенный для измерения статического объёма лёгких по изменению давления и ротовой полости в результате сжатия и не хватки воздуха в грудной клетке. Кровеносная система лёгких обеспечивает изотермический газ. Этот метод эффективен даже при наличии пространстве где бронхи не соединяются.

Спирография

Термин спирографии означает: spiro-дыхание, metreo-измерение. Метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.

Выполняются следующие спирометрические показатели:

• Спокойное дыхание;

• Форсированный выдох;

• Максимальная вентиляция лёгких;

• Функциональные пробы.

Спирографическое исследование осуществляется с помощью спирометрии. Этот метод используется для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма,хроническая обструктивная болезнь лёгких, а так же для оценки функции внешнего дыхания.

Пневматахометрия – это метод исследования скоростей воздушного потока через бронхи и трахею при форсированном выдохе и вдохе с изображением их в графическом виде. Это важный метод определения состоянии проходимости трахеобронхиального дерева. Этот метод тоже определяется с помощью спирометра.

Плюсы и минусы пневмотахометрии:

• Метод неинвазивный;

• Хорошо изученный метод диагностики;

• Лёгкость и быстрота выполнения;

• Не требует отдельной подготовки;

Недостатки метода:

• Точность диагностики зависит от соблюдения методики и уровни знания врача;

• Наличие ряда противопоказаний;

Показания и противопоказания:

Спирография

Показания:

• Подозрения на обструктивных заболеваний дыхательной системы;

• Наблюдение за течением бронхиальной астмы и другими обструктивными заболеваниями в процессе лечения;

• Отягощённая наследственность в бронхолёгочных или аллергических заболеваний;

• Обследование лиц, подвержённых риску легочных заболеваний;

• Экспертиза в военной и спортивной практике;

Противопоказания: Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее сделать исследование;

• В тяжёлой степени обструкции дыхательных путей;

• Тяжёлая дыхательная недостаточность;

• Недавно перенесённые инфекции верхних дыхательных путей;

• Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;

• Высокая артериальная гипертензия, аневризма аорты и артерий;

• Выраженная недостаточность кровообращения;

• II триместр беременности, при токсикозах;

• При эпилепсии категорически запрещается проведение пневмотахометрии.

Возможно выявлений осложнений таких как, головокружение, потемнение в глазах, обмороки.

Исследование мокроты. Мокрота-патологический секрет, выделяемый из дыхательных путей при кашле. Обычно для анализа берут утренюю мокроту. Необходимо доставить мокроту в лабораторию в течении 2-х часов или мокроту собранную в течении сутки, необходимо хранить в холодильнике. Суточная мокрота обычно собирается для определения микобактерии туберкулёза. Для уменьшения количества избыточной слюны в мокроте, обычно собирают мокроту после еды. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы.

Физические особенности мокроты:

Количество. Объём отделяющейся мокроты за сутки может быть от 1-2 мл, до 200-300 мл и больше. Количество отделяемой мокроты зависит от характера заболевания и частоты кашля.

1. Мало выделяемая мокрота: при фарингите, ларингите, остром бронхите и бронхиальной астме;

2. Средне выделяемая мокрота: при хронических бронхитах, пневмониях, туберкулёзе лёгких;

3. Количество выделяемой мокроты очень много: при гнойных заболеваниях лёгких, (бронхоэктазах, абсцессах, гангренах), кавернозном туберкулёзе лёгких. При разрыве абсцесса лёгкого, на тот момент может выделиться 1-2 литров мокроты.

Цвет. Бесцветная или беловатая мокрота выделяется при бронхитах, бронхиальной астме и фарингитах;

Если к желтоватой мокроте с присоединятся гнойный компонент, оно придаёт ей зеленоватый оттенок, это означает к вирусной инфекции присоеденилась бактериальная;

При крупозной пневмонии мокрота приобретает ржавую окраску, в результате образования гематина, следствии распада эритроцитов;

Красный цвет наблюдается при туберкулёзе, бронхоэктатической болезни, при опухолях лёгких выделяется диффузная розовая мокрота, при опухолях лёгких мокрота имеет малиновый цвет.

Запах мокроты. Недавно выделившаяся мокрота часто не имеет запаха. При нарушении выделения мокроты и присоединении гнилостных бактерий (при гангрене) выделяется гнилостно пахнущая мокрота на стадии распада опухолей.

Консистенция. В зависимости от состава и количества слизи мокрота бывает жидкой, густой и вязкой консистенции. Жидкая пенистая мокрота наблюдается при отёке лёгких. Стеклообразная мокрота (очень вязкая, прозрачная, трудно выделяемая мокрота, часто сопровождающаяся рвотой) характерна для бронхиальной астмы.

Разделение на слои. Мокрота разделяется на слои при её выделении в большом количестве и при малом её хранении. При абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни мокрота разделяется на два слоя. Верхний слой отделяется в серозную жидкость, нижний в зеленовато-жёлтую гнойную массу. Разделение мокроты на три слоя наблюдается при длительно застоявшейся мокроте и при присоединении гнилостных бактерий, то есть при гангрене лёгкого. Некротическая масса располагается в самом нижнем слое трёхслойной мокроты, остальные слои как у двухслойной мокроты.

Характер мокроты. Характер мокроты определяют по её цвету, запаху, консистенции и слоистости. Слизистая мокрота обычно бывает бесцветная, вязкая, в небольшом количестве, наблюдается при остром бронхите и бронхиальной астме. Гнойная мокрота выделяется при абсцессе лёгкого, слизисто-гнойная мокрота жёлтая, вязкая, легко отделяемая, в небольшом количестве при бронхитах, пневмонии, большое количество при абсцессах и бронхоэктазах. Серозная, жидкая, пенистая, жидкая мокрота, иногда при отёке лёгких выделяется розоватая мокрота.

Элементы. При исследовании мокроты выявляются различные элементы. Спирали Крушмана-серо-белые нити в вязкой мокроте, представляющие собой складчатые участки мелких бронхов. Сгустки фибрина- белые разветвлённые эластические образования делятся на фибринозные бронхиты. При кавернозном туберкулёзе выявляют элементы чечевицеобразных жёлтых палочек туберкулёза, кристаллов жирных кислот и эластических волокон. пробки Ditrixа чечевицеобразные, вонючие при надавливании, при прикладывании, характерны для гангрены лёгких и абсцессов. Остатки некротизированной легочной ткани наблюдаются при абсцессах, гангрене, злокачественных опухолях.

Микроскопический анализ мокроты

В норме неокрашенная мокрота под микроскопом состоит из единичных лейкоцитов, эритроцитов плоского (выделенный из рта и носоглотки) эпителия. Кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), Спирали Крушмана, встречаются при аллергическом бронхите и других аллергических заболеваниях. При воспалительных заболеваниях лёгких выявляют большое количество лейкоцитов. Цилиндрический плоский эпителий встречается при бронхитах, бронхиальной астме и бронхогенных опухолях. Большое количество эритроцитов выделяют при крупозной пневмонии, туберкулёзе, бронхоэктазах, декомпрессивной сердечной недостаточности. Альвеолярные макрофаги выделяют при воспалении лёгких, бронхов. Эластические волокна появляются при туберкулёзе, абсцессах, опухолях лёгких в следствии распада легочной ткани и обнаруживается под микроскопом. Грибки Candida можно обнаружить при длительном лечении антибиотиками.

У большинства пациентов с респираторными инфекциями мокрота легко отхаркивается. При стимуляции секреции мокроты через небулайзер гипертоническим раствором у больных с трудноотделяемой или не рассасывающейся мокротой, в мокроте больных с ослабленным иммунитетом выявлено возбудителя Mycobacterium tuberculosis или P. Jirovecii. На сегодняшний день важность и эффективность анализа мокроты по прежнему находится в центре дискуссий. Основная проблема заключается в том, что важно, возбудитель в мокроте, не является репрезентативной причиной каких-либо изменений в лёгких. Во вторых, бактерии могут размножаться в стерильных дыхательных путях, при нарушении защитных сил хозяина (например при хронических бронхитах или интубации). Хотя причина клинически выявляемого заболевания имеет вирусную этиологию, обнаруживаемый возбудитель в мокроте, так же может быть связан с причиной заболевания.

	Прогнозирование этиологии пневмонии в следствии ослабления иммунной системы пациента
Особенность	Критерий	Организм
Иммуносупрессивный характер	Дисфункция B клетки Дисфункция T клетки Нейтропения	Бактериальный, Оппортунистический, Бактерия, грибы
Степень тяжести возбудителя СПИДа	CD4>200 CD4<200	Бактерия, туберкулёз, pneumocystis jirovecii pneumonia, Другие оппортунистические инфекции
Хронология изменений	0-1 месяц после трансплантации 1-6 месяц после трансплантации	Бактериальные инфекции, Оппортунистические инфекции
Состояние цитомегаловируса	переход от донора + CMV к рецепиету - CMV	Цитомегаловирус
Профилактическая терапия	Профилактика pneumocystis jirovecii pneumonia	pneumocystis jirovecii pneumonia+ atypik prezentatsiya
Радиология	Очаговая тень Круглая тень Диффузное затемнение	Бактериальная инфекция, Абсцесс лёгких, Грибы, Pneumocystis jirovecii pneumonia, cytomegalovirus

Потому что, некоторые (например: mycobacteria, pneumocystis, legionella) микроорганизмы всегда патогенны и их обнаружение в мокроте всегда полезно. Нахождение в мокроте других клеток не считается признаком заболевания полезным. Обнаружение 25 нейтрофилов и менее 10 клеточного плоского эпителия в мокроте в одном поле зрения под микроскопом, свидетельствует о поражении нижних дыхательных путей. Мокроту можно проверить на различные лабораторные исследования; окрашивание по методу Gram и посевы на среду. Окрашивание по Gram является наиболее специфическим и распространённым методом для микроорганизмов. Окраска по Gram – метод с более высокой специфичностью, но менее чувствительностью, чем посев микроорганизмов на различных питательных средах. Посев микроорганизмов является важным методом определения их чувствительности к антибиотикам. Некоторые микроорганизмы при необходимости выявляют в мокроте или высеивают в специальных питательных средах (например: legionella, грибы). При кашле больного необходимо обращать особое внимание на следующие характеристики мокроты:

• Суточное количество мокроты;

• Суточное количество и на одинаковое количество в течении сутки или выделение мокроты наполненным ртом;

• Легкое или трудное отхождение мокроты;

• Состояние больного при выделении мокроты, то есть, например, при абсцессах лёгких выделение мокроты облегчается и усиливается, когда больной лежит на здоровом боку;

• Цвет мокроты: бесцветный, зеленоватый, ржавый, малиновый, шоколадного цвета;

• Наличие сгусток крови в мокроте; кровохарканье;

• Консистенция мокроты: пенный, монотипный;

Туберкулёз несколько трудно обнаружить под микроскопом, при простом окрашивании мокроты по методу Gram несколько трудно выявить Туберкулёз. Поэтому мокроту окрашивают по методу Цилю-Нильсену и проверяют под микроскопом.