Мотивация.

Заболевание лёгких на сегодняшний день встречается часто. Аускультативные признаки при заболеваниях лёгких не утратили своё значение до сегоднящнего дня.

Аускультативные призаки в совокупности с современными методами обследования помогают поставить правильный диагноз и проводить диффиренциальную диагностику.

Междисциплинарная связь Нормальная анатомия

К верхним дыхательным путям относяться: полость носа, носовая и ротовая часть глотки. Воздух проходить из ноздрей через носовые пути в носоглотку, через рот в саму глотку. Воздух увлажняется через нос, нагревается до температуры тела и филтьруется. Это считается нереспираторной функцией лёгких. Воздух проходит из носа в гортань и трахеобронхиальное дерево. Воздух проходит через дыхательные пути в альвеолы для обмена с венозной кровью в легочных капиллярах. Трахеобронхиальное дерево делится на проводящую, проходную и дыхательную зоны. В начале в зоне проведения трахея делится на крупные правый и левый бронхи, бронхи на бронхиолы, бронхиолы на терминальные бронхиолы. В дыхательной зоне бронхиолы делятся на респираторные бронхиолы, альвеолярные проходы и альвеолярные мешочки. Таким образом, трахеобронхиальное дерево разветвляется не менее чем от 10 до 23 раз от трахеи к альвеолам. Альвеолярная газообменная единица считается У - образным мешочком. В трахеобронхиальном дереве до 16-й ветви называется проводящей зоной, не содержит альвеолярного мешка и не участвует процессе газообмена. Эту зону также называют мёртвой зоной. Альвеолы появляются начиная из 17-19-ветвей и это называется переходной зоной. От 20-22-го разветвления полностью покрытого альвеолярными путями и альвеолярными мешочками завершается разветвление трахеобронхиального дерева и называется дыхательной зоной. Респираторные бронхиолы содержат только несколько альвеол. У взрослых в лёгких каждая респираторная бронхиола содержит примерно сотни альвеолярных протоков и две тысячи альвеол. Каждый ацинус содержит от 10 до 12 дыхательных бронхиол и их ветвей и называется дыхательной единицей. В газообмене участвуют дыхательные единицы – именно ацинусы. Хотя дыхательные пути узкие, из-за множества ветвей дыхательных путей дистальная часть трахеобронхиального дерева имеет очень большую площадь поперечного сечения.

Р исунок-1. Схематическое изображение лёгких. Бронхопульмональный сегмент: правая и левая верхняя доля: 1. апикальная, 2. задняя, 3. передняя, 4. верхний лингулярный, 5. Нижние лингулярные сегменты. Нижняя часть: 6. верхняя, 7. mediobasal, 8. anterior-basal, 9. lateral-basal, 10. posterior-basal сегменты. В левом лёгком media-basal сегмента (7) нет.

Механика дыхания. Как и любая другая жидкость, жидкость движется от низкого давления к высокому давлению. Таким образом, для газообмена в лёгких должна быть разница давлений между атмосферой и альвеолами. Если не будет разницы между давлениями, то газообмен не будет происходить.

Дыхательные мышцы. Дыхательные мышцы делятся на экспираторные и инсператорные дыхательные мышц. К инсператорным мышцам относяться: мышцы диафрагмы, наружные межрёберные мышцы и позвоночные мышцы, К дополнительным дыхательным мышцам: трахеевидная мышца, кроме того включает такие мышцы как грудино-ключично-сосцевидная мышца. При сокращении экспираторных мышц рёбра поднимаются вверх. Выдох считается пассивным процессом. Дыхательные мышцы не сокращаются при выдохе. За счёт расслабления инсператорных мышц уменьшается объём альвеол и повышается альвеолярное давление от атмосферного давления. В результате воздух выходить из лёгких. Пи сокращении мышц живота давление в брюшной полости увеличивается, в результате органы брюшной полости поднимают диафрагму вверх в грудную клетку. Сокращение внутренних межрёберных мышц опускает грудную клетку. Хотя процессы вдоха и выдоха – процесс инспирации и экспирации имеют почти одинаковую продолжительность соотношение при покое выдоха к вдоху от E:I 1:2 до 1:4. Это называется эупноическим дыханием.

Нормальная физиология. Последовательность вдоха и выдоха в норме:

Процесс дыхания

1. Мозг стимулирует дыхание;

2. Нервные волокна передают команду вдоха инспираторным мышцам;

3. Сокращается (и/или наружные межреберные мышцы) диафрагма;

4. Размер груди увеличивается за счёт расширения грудной клетки;

5. Давление плевральной полости становится отрицательным;

6. Увеличивается трансмуральное альвеолярное давление;

7. В результате альвеолярная эластичность увеличивается и расширяется;

8. За счёт увеличения альвелярного объёма, альвеолярное давление снижается по сравнению с атмосферным давлением. Таким образом воздух достигает альвеол. Воздух поступает в альвеолы до тех пор, пока не сравнится разница между атмосферой и альвеолами.

Процесс выдоха

1. Мозг останавливает инспираторный стимул;

2. Расслабляются дыхательные мышцы;

3. Размер грудной клетки уменьшается;

4. Альвеолярное давление увеличивается за счёт снижения альвеолярного трансмурального давления;

5. За счёт уменьшения альвеолярного объёма альвеолярное давление повышается атмосферного давления;

6. Воздух в альвеолах выходит до тех пор, пока разница давлений между атмосферой и альвеолами не сравнится.

Давление воздуха поступающего в лёгкие называется транспульмональным давлением и на рисунке ниже показано отклонение от нормы. (2-рисунок). Транспульмональное давление снижается в дыхательных путях, легочном фиброзе и увеличивается при эмфиземе лёгких.

Рисунок-2. Схематическое изображение изменений транспуль

монального давления.

Нормальная гистология. Дыхательные пути в основном состоят из 3-х компонентов. Первая – слизистая оболочка, которая состоит из эпителия и соединительнотканной пластинки, вторая - гладкая мускулатура, третья представляет собой трубку из соеденительной ткани, которая окружает часть сухожилия. Основное место в дыхательной системе занимает альвеолярный эпителиально-воздушно-гематологический барьер, участвующий в газообмене. Здесь эпителий распологается в один слой, а оставшиеся 3% составляют секреторные пневмоциты I и II типа. Альвеолярные клетки I го типа участвуют в ионном гомеостазе и в гомеостазе жидкостей. Альвеолярные клетки I – го типа легко повреждаются и требуют 4-5 дней для восстановления. В результате повреждённые альвеолы набухают и вызывают отёк лёгких. Отёк лёгких можно устранить при своевременном медикаментозном лечении, но повреждённые клетки не смогут длительное время участвовать в газообмене.