Выслушивание лёгких (аускультация). Техника и правила. Основные (бронхиальное и везикулярное) и дополнительные (хрипы, крепитация, шум трения плевры) шумы дыхания
Аускультация лёгких является одним из основных и важных обследований, используемых при правильном постановлении диагноза дыхательной системы. С помощью аускультации можно выслушать нормальные дыхательные звуки у здоровых людей, патологические дыхательные шумы возникающие при различных патологических изменениях лёгких и других органов.
Аускультация лёгких помогает определить следующее:
Физиологическое ларинготрахеальное дыхание;
Физиологическое бронхиальное дыхание;
Физиологическое везикулярное дыхание и его варианты – усиленное, пониженное, пуэрильное, саккадированное;
Патологические типы бронхиального дыхания;
Патологические типы везикулярного дыхания;
Патологические шумы дыхания;
Бронхофония.
Правила аускультации. Аускультация проводится в положении больного сидя, при необходимости он может находиться в специальном положении для выслушивания патологических дыхательных шумов. Аускультацию в положении стоя проводят только у здоровых лиц, так как у остальных имеется риск развития головокружения и падения. Грудная клетка освобождается от одежды до пояса, выполнение аускультации на одежде приводит к появлению дополнительного дискомфорта для прослушивания лёгких, которые иногда затрудняют их различие от патологических шумов
Аускультация должна проводиться в абсолютной тишине!!! Раструб фонендоскопа должна быть тёплой, если раструб фонендоскопа холодный, врач должен согреть её рукой. Потому что холодный фонендоскоп вызывает сокращение мышц пациентов, что приводит к нерегулярному ритму дыхания. Раструб фонендоскопа удерживается II и III пальцами, плотно прижимается к грудной клетке и выслушивается дыхательная система. Не поставленный плотно раструб фонендоскопа создаёт дополнительный шум, а слишком туго поставленный раструб фонендоскопа создаёт неприятное ощущение в ухе врача. Раструб фонендоскопа не должен касаться одежды. Кожа при аускультации смачивается водой или вазелином, так как сухие волосы производят звук, похожий на патологические шумы.
Больной должен дышать через нос спокойно, ровно, умеренной глубины, с помощью полуоткрытого рта по просьбе врача. Часто у больных бывает затруднено дыхание через нос, в этом случае больные дышат через рот.
В норме и при патологии звуковые структуры имеют разные характеристики в зависимости от физических характеристик вибрации. Таким образом, звуки дыхания дифференцируются. К основным дыхательным шумам входят везикулярные легочные шумы, хрипы, бронховезикулярные и амфорические шумы.
Механизм выявления нормального везикулярного легочного звука. Слышимый напоминающий мягкий дутый звук «ФФФФ». на протяжении всей фазы дыхания, за счёт растяжения эластической альвеолярной стенки. Нормальные везикулярные легочные звуки можно услышать во время первой 1/3 части выдоха, когда альвеолярная стенка начинает смыкаться. Нормальные везикулярные легочные звуки не выслушиваются в течении оставшихся 3/2 части выдоха. Различают несколько видов везикулярного дыхания. Везикулярные легочные шумы могут уменьшаться и усиливаться физиологически и патологически.
Причины ослабления или исчезновения везикулярного дыхания на поверхности лёгких:
Гидроторакс – жидкость плевральной полости не пропускает дыхательные шумы в область нижнюю часть лёгкого на уровне жидкости, соответствующей уровню жидкости в нижней части лёгкого, в области компрессионного ателектаза легочной ткани над жидкостью выслушивается бронхиальное дыхание;
Пневмоторакс;
Фиброторакс;
Обтурацион ателектаз;
a-аускультация лёгких спереди, b- аускультация лёгких сзади
Кроме того, уменьшение амплитуды альвеолярных колебаний, вызывающее снижение эластичности легочной ткани, также снижает везикулярное дыхание при эмфиземе и отёке лёгких.
Механизм выявления ларинготрахеального дыхания. Грубое и жёсткое ларинготрахеальное дыхание напоминает звук X-X. Этот звук вызван в результате турбулентного потока воздуха вибрацией плотной ткани на своём пути. Турбулентный поток воздуха возникает в гортани ив верхнем отделе трахеи на протяжении всей фазы вдоха и выдоха. Продолжительность ларинготрахеального дыхания выслушивается относительно дольше в фазе выдоха чем в фазе вдоха. Потому что в фазе выдоха голосовая связка уже, чем во вдохе и это вызывает движение воздуха и на протяжении всей фазы выдоха выслушивается более громкий звук X-X. Все остальные дыхательные звуки основаны на везикулярном и ларинготрахеальном дыхании. По этому, ларинготрахеальное дыхание происходит за счёт прохождения воздуха через голосовые связки и распространяется через трахею, бронхиальное дерево.
Но ослабляется в альвеолярной ткани и не передаётся на поверхность лёгкого. В норме везикулярное дыхание осуществляется на поверхности лёгких, что обусловлено вибрацией и растяжением стенки большого количества альвеол и хорошо выслушивается. Над трахеей и щитовидным хрящом выслушивается ларинготрахеальное дыхание, во всех остальных точках выслушивается везикулярное дыхание.
Механизм появления жёсткого дыхания. Жёсткое дыхание считается типом везикулярного дыхания. По причине бронхоспазма и отёка слизистой оболочки бронхиальной полости и вязкого экссудата в просвете бронхов к обычному шуму добаляется звук турбулентного движения воздуха по бронхам, которые имеют неровности и шероховатости. Обычное везикулярное дыхание, обусловленное вибрацией альвеолярной стенки, более жёсткое и выслушивается при вдохе и выдохе.
Саккадированное дыхание (преривистое дыхание) при неравномерном сужении бронхиол, в результате чего поток воздуха встречая на своём пути припятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок лёгких, затем в другой. При котором дыхание не регулярное, обычно на 2 или 3 стадии. Обычно при поражении дыхательных путей туберкулёзной патологии. Иногда саккодированное дыхание возникает в следствии неравномерного сокращения мышц, при поражении дыхательных мышц или при нарушении их регуляции.
Патологическое бронхиальное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при создании условий для передачи ларинготрахеального дыхания возникающего в гортани на поверхности грудной клетки. Это дыхание можно выслушивать при образовании в лёгком полости, связанное с бронхами, когда легочная ткань утолщена при долевой пневмонии и при компрессионном ателектазе. Патологическое бронхиальное дыхание повторяет физические свойства ларинготрахеального дыхания, то есть грубый, высокий, продолжительный шум, напоминающий звук X-X, прослушивается в обе фазы дыхания, но лучше на выдохе.
Смешанное дыхание. (бронховезикулярное дыхание) звук дыхания характерный для очаговой пневмонии. В этом случае из-за малого размера воспалённых и утолщённых бронхов они выдают на поверхность грудной клетки тупой бронхиальный звук. Бронховезикулярное дыхание возникает в результате звука везикулярного дыхания из здоровых альвеол вокруг воспалённой области.
Патологические дыхательные шумы. В норме патологические дыхательные шумы не выслушиваются при аускультации. Хрипы выслушиваются при патологиях бронхов и трахеи. При локализации патологического процесса в альвеолах – крепитация, шум трения плевры в результате воспаления и шероховатости появляется шум трения плевры или в некоторых случаях плевроперикардиальный шум. Хрипы бывают сухие-басовые, жужжащие или жужжаще-дискантные, свистящие и влажно – крупно, средне, мелко пузырчатые. Влажные хрипы выслушиваются консонирующими (звучные) и неконсонирующими (незвучные).
Механизм выявления сухих басовых хрипов. Низкие басовые, жужжащие, жужжаще-сухие хрипы возникают из-за наличия вязкой мокроты в полостях трахеи и крупных бронхов. Выслушиваются продолжительно жужжащие, жужжащие и свистящие сухие хрипы, так как проходящий воздух колеблет вязкую мокроту при вдохе и выдохе. Характерной чертой сухого басового хрипа является не постоянность, то есть выслушивание и исчезновение. Даже может исчезнуть на совсем после кашля.
Механизм выявления сухих-дискантных хрипов. Высоко дискантовые свистящие сухие хрипы появляются из-за наличия вязкой мокроты в полости мелких бронхови спазма мелких бронхов, отёка слизистой оболочки. Специфичность этого продолжительного и непрерывного хрипа уменьшается или частично исчезает после кашля. Сухие дискантные хрипы лучше выслушиваются при глубоком выдохе и горизонтальном положении. Появление или усиление сухих дискантовых хрипов на поверхности грудной клетки является признаком скрытой бронхообструкции мелких бронхов дыхательных путей.
Механизм выявления влажных хрипов. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях соединённых с бронхами, жидкого секрета. Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. В фазе вдоха и выдоха поток воздуха пузырить жидкий секрет перед стенкой. Что приводит к короткому звуку, напоминающему лопание или сжатие пузырьков в воздухе. Появление влажных хрипов зависит от локализации жидкого секрета. В трахее, крупных бронхах и крупных пространствах, прилагающих к полости бронхов, появляются крупнопузырчатые влажные хрипы, в сегментарных бронхах и бронхоэктазах- влажные хрипы среднего калибра, в мелких бронхах-влажные хрипы мелкого калибра. Если влажные хрипы возникают в области с менее повреждённой легочной тканью, хрипы будут приглушёнными или слегка приглушёнными, поскольку звук поглашается здоровой легочной тканью. Озвучение влажных хрипов происходит при появлении условий для лучшего появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, возникающих в бронхах при наличии полости в лёгком, соединённой с бронхом и заполненный воздухом и частично гноем, а также при наличии воспалительного уплотнения лёгкого вокруг бронха – очаговой пневмонии. Характерной чертой хрипов является то, что они выслушиваются при вдохе, изменяют свой характер или исчезают после кашля.
Механизм выявления крепитации. Крепитация возникает в результате заполнения альвеолярной стенки жидким секретом и частичного застревания в её содержимом воздуха. Это состояние наблюдается при воспалении легочной ткани, то есть в начальной стадии крупозной пневмонии, в компрессионном ателектазе и при инфаркте лёгкого. В отличии от нормального функционирующей альвеолы у здорового человека, при перечисленных выше патологических процессах альвеолы большую часть фазы дыхания находятся в сомкнутом состоянии. При наличии в альвеолах экссудата их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разлипаются и дают на высоте вдоха звук разлипания слипшихся альвеол. Основной характерной чертой крепитации, оно выслушивается только на высоте вздоха, тогда когда влажные хрипы в обе фазы. После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется.
Механизм выявления шума трения плевры. Появление звука похожего на шелест снега и шорох бумаги в следствии трения воспалённых и огрубевших плевральных листов при вдохе и выдохе, является шумом трения плевры. Звук трения плевры обычно выслушивается при остром воспалении плевральных листьев, когда экссудат не скапливается в плевральную полость. Этот звук не меняется после кашля и увеличивается когда фонендоскоп сильнее прижимается к грудной клетке. При сухом плеврите иногда выслушивается звук хрипов при глубоком вдохе в состоянии закрытого рта, выслушивается также звук трения плевры, чтобы отличить этот звук от крепитации и хрипов. Аускультация лёгких завершается проведением бронхофонии. Больного просят прошептать слова, содержащие букву «Ш». Пока пациент произносит слова, врач проводить аускультацию в симметричных точках грудной клетки с помощью фонендоскопа. Проведение бронхофонии считается такой же как определение пальпаторного голосового дрожания.