Результаты лечения

лихорадкой и болью в мышцах обнаружена протеинурия до0,3 г/сут. В крови: лейкоциты 15•109/л, СОЭ 51 мм/ч. Назначен преднизолон в дозе 45 мг/сут. На фоне лечения уменьшились миалгии, понизилась температура тела, однако появились боль в животе, головная боль, повышение АД до 240/140 мм рт. ст., снижение остроты зрения, боль сжимающего характера за грудиной.

При поступлении в клинику в январе1971 г. состояние средней тяжести, пониженного питания (потеря массы тела за 10 мес 14 кг), выражена гипотрофия мышц; по ходу сосудов верхних конечностей пальпируются мелкие узелки. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона над аортой. АД 250/155—210/120 мм рт. ст., отмечено повышение до 250/ 200 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, размеры печени не увеличены.

Консультация окулиста: диск зрительного нерва отечен, границы смазаны, ретинальные артерии резко сужены, извиты. На периферии — обширные дегенеративные изменения сетчатки. Заключение: нейроангиоретинопатия.

ЭКГ: позиция горизонтальная, резко выраженные изменения миокарда с очагами нарушения коронарного кровоснабжения в задней, переднесептальной, верхушечной областях.

При биопсии кожи и мышцы выявлена картина продуктивного панваскулита.

Вкрови: Hb 130 г/л, лейкоциты 10,5•109/л, СОЭ 27 мм/ч.

Вмоче: относительная плотность 1,010, белок 1,5 г/л, эритроциты 3—4 в поле зрения.

Больному начато постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены и назначены азатиоприн по 200 мг/сут, гипотензивные средства. Через 2 мес отмечено значительное улучшение в состоянии больного— понижение АД до 160/100—130/80 мм рт. ст., восстановление зрения, положительная динамика со стороны глазного дна и ЭКГ. В крови: лейкоциты 4,2•109/л, СОЭ 7 мм/ч.

Больной продолжал принимать азатиоприн в поддерживающей дозе 100 мг; в связи с повышением АД до 210/100 мм рт. ст., увеличением протеинурии в ноябре 1972 г. временно доза увеличена вновь до 200 мг/сут. В последующем больной продолжал прием азатиоприна в дозе 100 мг/сут в течение 4 лет (до 1976 г). Постепенно исчезли все жалобы, нормализовались АД, анализы мочи, крови. Больной работает по специальности.

С мая 1979 г. стала беспокоить боль в левой ноге, усиливающаяся при ходьбе, вновь отмечено повышение АД до 150/90—170/100 мм рт. ст. В крови: лейкоциты 6,8•109/л, СОЭ 7 мм/ч. В моче белка нет, КФ 90 мл/мин.

Окулистом выявлены изменения глазного дна с признаками артериолосклероза.

При аортографии обнаружена окклюзия наружной подвздошной артерии. В сентябре 1980 г. в ВНЦХ проведено аортобедренное протезирование. При гистологическом исследовании участка резецированной артерии найдены атеросклеротические изменения, тромбоз сосуда.

Таким образом, у больного классическим УП с тяжелым поражением почек, прослеженным на протяжении 10 лет, отмечено полное выздоровление на фоне лечения азатиоприном в течение 5 лет (исчезновение почечного, коронарного, мышечносуставного синдромов, нормализация АД и показателей крови), что дало возможность полностью отменить препарат. В последующем сосудистые изменения (повышение АД, изменение сосудов сетчатки, окклюзия подвздошной артерии) обусловлены атеросклерозом, что подтверждено гистологическим исследованием сосуда.

Профилактика осложнений при лечении иммунодепрессантами

В связи с длительным приемом иммунодепрессантов могут развиться серьезные осложнения. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные осложнения, обусловленные обычно приемом глюкокортикостероидов. Профилактика подобных осложнений, в том числе стероидных язв желудка, заключается в постоянном приеме антацидных средств (алмагель, викалин), а при появлении болевого синдрома — холинолитиков. Несмотря на частоту абдоминального синдрома, при УП желудочно-кишечные осложнения наблюдаются не чаще, чем у больных другими заболеваниями, получавших глюкокортикостероиды.

Развитие бактериальных осложнений, в том числе туберкулеза, значительно осложняет лечебную тактику и создает предпосылки к обострению основного процесса в связи с плохой переносимостью больными УП антибактериальных препаратов. В одном из наших наблюдений лечение туберкулостатиками у больной УП явилось причиной бурного обострения основной болезни, закончившегося смертью.

Присоединение вторичной инфекции требует очень гибкого и разумного сочетания патогенетической и симптоматической терапии. При плохой переносимости антибиотиков в некоторых случаях мы прибегали к старым методам лечения, например, внутривенному введению раствора этилового спирта.

Однако вторичная инфекция при УП развивается относительно редко. Учитывая риск обострения УП при лечении антибиотиками, мы не рекомендуем применять их с профилактической целью даже при лечении высокими дозами глюкокортикостероидов. Наш 20-летний опыт лечения больных УП подтверждает правильность этой концепции.

При длительном лечении глюкокортикостероидами нарушается электролитный баланс, могут развиться остеопороз, переломы позвонков. При нарушении метаболизма калия возможна стероидная миопатия. В связи с этим больным показана заместительная терапия препаратами калия (или соответствующая диета), а при длительном лечении глюкокортикостероидами — назначение 1— 2 раза в год кальцитрина по 1—3 ЕД через день внутримышечно в течение2—3 мес в сочетании с препаратами кальция (глицерофосфат или глюконат кальция по 4— 6 г/сут). Длительное лечение глюкокортикостероидами может сопровождаться кровоизлияниями (мелкоточечные или обширные) на коже и слизистых оболочках. Если невозможно уменьшить дозу препарата, назначают средства антибрадикининового действия (продектин, ангинин).

Сложную проблему представляет кортикозависимая форма бронхиальной астмы. Развитие ее связывают с несколькими механизмами: функциональной недостаточностью ^-адренергических рецепторов у этих больных, снижением чувствительности к глюкокортикостероидам, обусловленной дефицитом глюкокортикостероидных рецепторов и недостаточной активностью гипофизарно-надпочечниковой системы. С целью профилактики осложнений у больных кортикозависимой бронхиальной астмой при УП рекомендуется принимать всю дозу глюкокортикостероидов утром после завтрака.

Интермиттирующая схема приема глюкокортикостероидов (через день) является наиболее щадящей в отношении гипофизарно-надпочечниковой системы и иммунитета.

Применение пролонгированных глюкокортикостероидов—триамцинолона ацетонида (кеналог)—в виде внутримышечных инъекций однократно через 3—4 нед рекомендуется в качестве поддерживающей терапии при астматическом варианте УП. -

Поддерживающие дозы глюкокортикостероидов можно снижать при комбинировании перорального приема глюкокортикостероидов с ингаляционным введением аэрозольных стероидов — бекломета (беклометазона дипропионат) по 2—3 выхода (100 мкг) 3—4 раза в день и предварительной ингаляцией симпатомиметика.

Комбинированный метод лечения дает возможность снизить дозу принимаемого внутрь глюкокортикостероида и способствовать уменьшению риска осложнений.

При назначении цитостатиков (азатиоприн) возможны преходящие диспепсические жалобы, лейкопения и тромбоцитопения. При развитии этих осложнений снижают дозу или отменяют препарат. В наших наблюдениях мы не встретили серьезных осложнений при терапии азатиоприном.

У 4 больных УП выявлена непереносимость азатиоприна в виде лихорадки, кожных высыпаний, отека Квинке, ухудшения мочевого синдрома (увеличение гематурии, протеинурии). Эти осложнения требуют отмены препарата.

В связи с тем что циклофосфан применяется чаще и в больших дозах при гранулематозе Вегенера, профилактика осложнений при лечении этим препаратом изложена в соответствующем разделе.

Выживаемость, причины смерти и прогноз

Несмотря на значительный прогресс в лечении больных ,УПпрогноз болезни по-прежнему остается достаточно серьезным. Однако если до применения иммунодепрессантов продолжительность жизни больных УП не превышала одного года, то теперь она составляет в среднем 5—10 лет.

Если причинами смерти ранее был острый генерализованный васкулит, то в настоящее время большинство авторов основной причиной смертельного исхода при УП называют артериальную гипертонию и связанные с ней осложнения. Реже определяют прогноз УП желудочно-кишечные катастрофы и ХПН.

R. D. Cohen и соавт. (1980) из клиники Мейо, наблюдавшие 53 больных УП минимум 2 года, установили, что средняя 5-летняя выживаемость больных составляет 55%. Из 53 больных умерли 22, из них у 10 причиной смерти был острый васкулит с развитием почечной недостаточности или множественные висцериты. Продолжительность жизни больных с активным васкулитом не превышала 8 мес. У остальных наблю-

даемых без признаков активного васкулита причиной смерти были сосудистые осложнения (инфаркт миокарда и церебральные нарушения); средняя продолжительность болезни составила 29 мес. У 18 больных достигнута ремиссия на фоне иммунодепрессивной терапии. Авторы установили, что продолжительность жизни меньше у больных с поражением почек и желудочно-кишечного тракта.

Е. S. Leib и соавт. (1979), анализируя результаты наблюдения 64 больных УП, считают, что продолжительность жизни зависит от проводимой терапии: 5-летняя выживаемость больных, получавших неспецифическую терапию, составила 12%, в группе, получавшей глюкокортикостероиды,—53%, а при лечении цитостатиками и глюкокортикостероидами — 80%.

Средняя выживаемость нелеченных больных составила3 мес; леченных глюкокортикостероидами — 63 мес, а получавших сочетанную терапию глюкокортикостерои-

больных умерли, из них 20 в ранние сроки болезни; 5-летняя выживаемость больных составила 38%.

Авторы полагают также, что прогноз лучше у больных с неактивным васкулитом, чем при «тлеющем процессе». Прогноз болезни определяется и характером почечных поражений — более неблагоприятное течение у больных с сегментарным некротизирующим гломерулитом.

лет [Leehardt A. et al., 1984]. Ряд исследователей связывают тяжесть артериальной гипертонии и прогноз болезни с персистированиемHBsAg [Michalak Т., 1978; Godeau P. et al., 1981] и считают, что продолжительность жизни больных без антигенемии больше, чем у носителей HBsAg.

При анализе наших наблюдений до 1970 г. причиной смерти у 8 из 10 умерших был генерализованный васкулит с поражением многих органов и ЦНС. Из 67 больных, леченных в последние 10 лет иммунодепрессантами, умерли 27 (40,2%), из них только у 4 причиной смерти был генерализованный васкулит; 5 человек скончались от перитонита, возникшего в результате перфорации сосудистых язв кишечника. Причиной смерти 14 больных была тяжелая артериальная гипертония, осложнившаяся нарушением мозгового кровообращения у 5 и сердечной недостаточностью у 5; 4 больных умерли от почечной недостаточности. При сравнении двух равноценных по составу групп больных УП с персистированиемHBsAg и без антигенемии лучшие результаты лечения иммунодепрессантами (ремиссия в 83%) получены у больных II группы. У больных УП с антигенемией клинический эффект отмечен лишь в46,7% случаев; 1/3 больных этой группы умерли.