ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ВАСКУЛИТ

Эозинофильный гранулематозный васкулит (идиопатический гиперэозинофильный синдром, эозинофилия крови с васкулитом и эндокардитом) — группа заболеваний (или синдромов), иногда вторичного характера, объединенных по принципу высокой эозинофилии крови и морфологических изменений с развитием васкулита, эозинофильных инфильтратов в органах и пристеночного эндокардита.

В последние годы стали изучаться функции эозинофилов и патогенетические механизмы, связанные с высокой эозинофилией [Гриншпун Л. Д., Виноградова Ю. Е., 1983; Абрамычев А. Н. и др., 1984; Mahmoud А. Т., Austen К. F., 1980; Fauci A.

S. et al., 1982]. В связи с этим васкулит и фибропластический эндокардит Леффлера предлагается считать не самостоятельной нозологической формой, а синдромом, развивающимся при повреждающем действии эозинофилов у больных с длительной высокой эозинофилией. Предложенная концепция имеет теоретическое и клиническое обос-

нование, однако не объясняет возникновение тяжелого васкулита с классической морфологической картиной узелкового периартериита и бронхиальной астмой без длительной предшествующей эозинофилии.

Высокой эозинофилией могут сопровождаться аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, лекарственная болезнь); паразитарные заболевания (аскаридоз, стронгилоидоз, трихинеллез); опухоли (лимфома, миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, солидные опухоли); иммунодефицитные состояния; системные заболевания соединительной ткани (астматический вариант узелкового периартериита, эозинофильный фасциит, ревматоидный артрит).

В тех случаях, когда причина эозинофилии не установлена, предлагается термин «идиопатический гиперэозинофильный синдром» [Schooley R. Т. et al., 1980; Fauci A. S. et al., 1982], под которым подразумевают наличие эозинофилии в периферической крови более 1,5•103 в 1 мкл в течение 6 мес и более.

Патогенез эозинофильного васкулита связан с участием эозинофилов в реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Эозинофилам свойственна функция ингибитора и регулятора гиперчувствительности немедленного типа. В реакции принимают участие IgE, IgG, антитела, которые, адсорбируясь на поверхности тучных клеток, вызывают их дегрануляцию и выде-

ределяется повышенное содержание IgE.

Патоморфология. При эозинофильных реакциях поражаются преимущественно мелкие сосуды с образованием инфильтратов из мононуклеарных клеток. Помимо васкулита, в тканях и органах находят многочисленные эозинофильные инфильтраты, которые завершаются фиброзом ткани и гиалинозом сосудов.

Клиническая симптоматика эозинофильных васкулитов варьирует от легких, обратимых форм при лекарственной болезни до прогностически тяжелого пристеночного эндокардита Леффлера и генерализованного узелкового периартериита.

Лекарственная болезнь с гиперэозинофилией развивается у лиц обоего пола

(чаще у женщин) в любом возрасте после применения антибиотиков(особенно пенициллина), сульфаниламидных препаратов, фурадонина, витаминов группы В, ацетилсалициловой кислоты, препаратов золота, g-глобулина и др.

Квинке. Следует обращать внимание на семейный анамнез — аллергические заболевания в семье и у родственников. Значительно реже лекарственная болезнь развивается у лиц, не имеющих склонности к аллергическим реакциям.

Из общих клинических симптомов при лекарственной болезни с гиперэозинофилией обычно отмечается субфебрильная температура тела или длительная высокая лихорадка до 40°С неправильного типа. Отличительная особенность лихорадки — отсут-

ствие эффекта и даже ухудшение состояния при применении антибактериальных препаратов.

Артралгии — очень частый симптом при лекарственной болезни. Поражаются преимущественно крупные суставы. Артрит развивается реже.

Миалгии, как правило, сопутствуют поражению суставов. Наблюдается боль во всех группах мышц, преимущественно плечевого и тазового пояса; мышечной слабости и атрофии мышц не наступает.

Слабость, понижение аппетита, похудание наблюдаются у всех больных.

Дерматиты могут предшествовать клиническим проявлениям лекарственной -бо лезни или возникнуть на фоне других поражений. Чаще всего встречается крапивница; однако возможны эритематозные и геморрагические высыпания.

Высокая эозинофилия не характерна для сывороточной болезни, хронических уртикарных высыпаний, отека Квинке.

У больных поражаются все отделы респираторного тракта— трахея, бронхи, легочная ткань, плевра. У большинства развивается гиперэозинофильная бронхиальная астма. Болезнь редко начинается с приступа астмы, обычно прогрессирование бронхоспастического синдрома и высокая эозинофилия крови связаны с активным лечением больных антибиотиками, витаминами и другими медикаментами. В подобных случаях астма приобретает особенно упорное течение, сопровождается астматическим статусом, лихорадкой, мышечно-суставным синдромом. У большинства больных разви-

Помимо типичных инфильтратов, может развиться эозинофильная пневмония, неотличимая клинически и рентгенологически от очаговой бактериальной пневмонии. Важные дифференциально-диагностические признаки — нарастание эозинофилии крови, появление эозинофилов в мокроте, и отрицательный результат антибактериальной терапии.

Рис. 21. Эозинофильный васкулит. Множественные инфильтраты в легких.

Выпотной эозинофильный плеврит характеризуется высоким содержанием эозинофилов в экссудате.

размеров сердца, глухие тоны, тахикардию, на ЭКГ инверсию зубца Т. Редко наблю-

дается сердечная недостаточность. Иногда миокардит сочетается с серозитом (перикардитом).

При поражении желудочно-кишечного тракта характерны жалобы на боль в животе, понижение аппетита, тошноту, понос. При исследовании кала находят эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена. Для лекарственного панкреатита типичны боль в верхней половине живота, ферментемия. Умеренное увеличение печени отмечают почти у всех больных лекарственной болезнью с гиперэозинофилией.

Умеренная протеинурия и микрогематурия развиваются у отдельных больных, возможен быстропрогрессирующий гломерулонефрит с почечной недостаточностью.

Иногда поражается периферическая нервная система в виде мононеврита или чувствительного симметричного полиневрита.

Рис. 22. Рентгенограмма той же больной через месяц: положительная динамика, исчезновение инфильтратов на фоне лечения.

Лабораторные исследования. Помимо высокой эозинофилии (30—85%), характерны

анамнеза заболевания (связь начала болезни с приемом лекарств) и предшествующего аллергического анамнеза. Типично сочетание лихорадки, мышечно-суставного синдрома и гиперэозинофильной астмы с легочными инфильтратами. Отрицательные результаты антибактериальной терапии и эффективность кортикостероидов подтверждают диагноз. Другие системные проявления лекарственной болезни (миокардит, поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы) наблюдаются обычно позже, при возобновлении приема лекарств. Дополняют диагностику лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение СОЭ и особенно повышение уровня IgE в сыворотке крови.

Клиническая симптоматика астматического варианта узелкового периартериита

изложена в соответствующей главе.

Эозинофильный васкулит с пристеночным эндокардитом описал еще в 1936 г. W. Loffler. Это заболевание описывалось под разными названиями: «фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией», «диссеминированная эозинофильная болезнь», «эозинофильный коллагеноз», «гиперэозинофильный синдром». В связи с повреждающим действием эозинофилов на эндокард и эндотелий сосудов предлагается рассматривать фибропластический эндокардит Леффлера не как самостоятельную нозологическую форму, а как синдром при длительных эозинофилиях (лимфобластном лейкозе, паразитарных заболеваниях).

Однако причина эозинофилии обычно остается не уточненной, в связи с чем эозинофильный васкулит с пристеночным эндокардитом должен расцениваться как самостоятельная клиническая форма, требующая конкретных лечебных мероприятий.

Наиболее часто при эозинофильном васкулите поражается сердечно-сосудистая система — у 54—90% больных. В результате инфильтрации эндокарда и миокарда эозинофилами развивается фиброз эндокарда с рестриктивной кардиомиопатией. Поражение папиллярных мышц и хорд приводит к недостаточности митрального, а иногда и трехстворчатого клапана. Эндокардит осложняется образованием пристеночных тромбов с последующей тромбоэмболией. Исходом пристеночного эндокардита служит сердечная недостаточность. Клинически у больных определяют увеличение размеров сердца, тахикардию, глухость тонов; у отдельных больных отмечают систолический шум, нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, ритм галопа) и проводимости. У 2 больных мы непостоянно выслушивали «хордальный писк», связанный с изменением хордальных нитей.

Изменения ЭКГ неспецифичны, наблюдают опущение интервала SТ или инверсию зубца Т.

При эхокардиографическом исследовании лишь на поздних стадиях болезни выявляют расширение полостей сердца, утолщение пристеночного эндокарда, наличие тромбов. В терминальной стадии у всех больных развивается сердечная недостаточность, которая является наиболее частой причиной смерти. В редких случаях эозинофильный васкулит осложняется бактериальным эндокардитом.

У 40% больных поражаются легкие. Наблюдаются инфильтраты, бронхиальная астма, эмболии ветвей легочной артерии. Плевральный выпот может развиться в результате инфильтрации плевры эозинофилами или имеет вторичный характер при -не достаточности кровообращения или инфаркте легкого.

Неврологические нарушения обнаруживают у30— 60% больных эозинофильным васкулитом. Возможны очаговые и диффузные изменения ЦНС с развитием гемипареза, атаксии, нарушением речи, психическими расстройствами. Периферические невриты осложняют течение болезни у 20% больных.

У половины больных эозинофильным васкулитом можно встретить кожные изменения (зуд, уртикарные, эритематозные, геморрагические высыпания).

Печень увеличивается у 1/3 больных, редко отмечается ферментемия и повышение уровня щелочной фосфатазы. При биопсии печени обычно находят эозинофильные инфильтраты. Возможно развитие гепатита и цирроза печени.

Желудочно-кишечные расстройства проявляются диареей, тошнотой, болью в животе. У большинства больных обнаруживают кристаллы Шарко— Лейдена в кале. Мы наблюдали больного в возрасте41 года, у которого заболевание в течение года протекало в виде упорной бронхиальной астмы с эозинофилией до 45%. В последующем развилась картина острого живота и больного трижды в течение месяца оперировали в связи с некрозом стенки кишки, ему резецировали практически весь тонкий кишечник. Смерть наступила от перитонита, на вскрытии обнаружены эозинофильные инфильтраты и васкулиты мелких сосудов кишечника, печени, легких, миокарда, почек

иочень умеренное утолщение пристеночного эндокарда.

Уполовины больных эозинофильным васкулитом обнаруживают спленомегалию, иногда с явлениями гиперспленизма; лимфаденопатию.

Изредка наблюдается умеренный мочевой синдром. При морфологическом исследовании можно обнаружить пролиферативный гломерулонефрит и васкулит мелких сосудов.

Лабораторные данные неспецифичны и отражают скорее остроту процесса (повышение СОЭ, гаммаглобулинемия). У всех больных отмечается эозинофилия от30 до 85%. При исследовании костномозгового пунктата находят большое число зрелых эозинофилов. Закономерна гипериммуноглобулинемия Е, М, G или А.

Диагноз эозинофильного васкулита ставят на основании высокой и длительной эозинофилии в периферической крови в сочетании с системными проявлениями и в первую очередь с поражением сердца. Диагноз более убедителен, когда поражение сердца сочетается с другими системными проявлениями(легочные инфильтраты, 'бронхиальная астма, увеличение печени без признаков диффузного поражения, спленомегалия). Нередки очаговое или диффузное поражение ЦНС, кожные изменения.