6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

стую), макрофолликулярную (коллоидную), микрофолликулярную (фетальную),

трабекулярную и солидную (эмбриональную), может наблюдаться смешанный гистотип.

Кроме того, выделяют так называемые особые варианты: атипичная (ги-

перклеточная), онкоцитарная, гиперпластическая (с сосочковой пролиферацией),

светлоклеточная, токсическая и др.

Учитывая, что из-за ограниченных возможностей цитологического исследо-

вания не представляется возможным отличить фолликулярную аденому от фол-

ликулярного рака ЩЖ, на этапе предоперационного обследования их объединяют под термином «фолликулярная неоплазия (опухоль)». Этот термин имеет отноше-

ние только к цитологической диагностике. Таким образом, фолликулярная не-

оплазия - это группа новообразований, цитологическая картина которых характе-

ризуется преобладанием в пунктате фолликулярных структур с полиморфизмом или без него (рис.15).

Рис. 15. Цитологическая картина фолликулярной аденомы.

Фолликулярные опухоли составляют 10 - 15% среди всех узловых образо-

ваний ЩЖ. Причем 20-25,5% узлов с цитологической картиной фолликулярной опухоли имеют злокачественную природу; 68,5% являются фолликулярными аде-

номами; 12,6% - коллоидным зобом.

Фолликулярные образования считаются доброкачественными, если отсутст-

вует инвазия в сосуды и капсулу опухоли. Инвазия капсулы, инвазия в вены и

60

рост за пределы капсулы - признаки фолликулярного рака ЩЖ. Учитывая, что оценить инвазию сосудов и капсулы при цитологическом исследовании невоз-

можно, решающим методом в дифференциальной диагностике является гистоло-

гическое исследование.

Папиллярный рак ЩЖ характеризуется наличием групп крупных пролифе-

рирующих клеток, расположенных в виде виноградных гроздей; полиморфизмом клеток и ядер; ядерными перетяжками, наложением ядер друг на друга (типа «при-

тертых часовых стекол»), цитоплазматическими включениями (рис.16).

Рис.16. Цитологическая (А) и гистологическая (Б) картина папиллярного рака

ЩЖ.

Рис. 17 . Цитологическая (А) и гистологическая (Б) картина фолликулярного

рака ЩЖ.

61

Фолликулярный рак ЩЖ при гистологическом исследовании представ-

лен инкапсулированными клетками с преимущественно центральным распростра-

нением, единообразием фолликулярных структур, разным объемом коллоида внутри фолликулов (рис.16). Ядра клеток имеют разные размеры. Коллоид может отсутствовать. Ядерный полиморфизм и анизонуклеоз. Многие ядра имеют яд-

рышки. Цитологически трудно отличим от фолликулярной аденомы.

Медуллярный рак ЩЖ. Клетки разного размера, округлой и полигональ-

ной формы с признаками апудомы; клетки типа недифференцированных; разно-

образные клетки вытянутой, веретенообразнойформы; структура хроматина опу-

холевых клеток может напоминать структуру хроматина плазматических клеток

(рис.18).

Часто отмечается выраженная гиперхромия ядер, наличие гипертрофиро-

ванных ядрышек, значительное число патологических митозов, двухъядерных и многоядерных клеток, частое изолированное расположение опухолевых клеток.

Недифференцированный (анапластический) рак ЩЖ. Клеточные струк-

туры вариабельны - от веретенообразных до гигантских многоядерных клеток со значительными изменениями их размеров и многочисленными митозами. Ядра увеличены в размерах, гиперхромные, полиморфные с эксцентричным располо-

62

жением. В ядрах могут быть крупные ядрышки и внутриядерные включения

(рис.19).

Рис. 19. Цитологическая картина недифференцированного рака ЩЖ.

Таким образом, выполнение ТАПБ является важным этапом дооперацион-

ной диагностики, однако информативность ТАПБ ограничена возможностями цитологического метода. Цитологическое исследование позволяет изучать лишь отдельные клетки ЩЖ, а не всю структуру узлового образования.

Ошибки в цитологической диагностике связаны с неточным выполнением ТАПБ и объективными трудностями в цитологической оценке. Неточное выпол-

нение ТАПБ, при котором аспират получают не из фокуса РЩЖ, а рядом распо-

ложенных образований бывает при следующих заболеваниях ЩЖ:

многоузловом зобе;

рецидивном узловом и многоузловом зобе;

кистах ЩЖ;

микрокарциномах ЩЖ.

Трудности в цитологической оценке аспирата возникают при:

фолликулярной неоплазии;

неоплазии из клеток Гюртле;

токсическом зобе;

содержимом кист;

нерепрезентативном материале.

63

Этиологическая структура узлового зоба по данным цитологического ис-

следования, проведенного в г. Москве (2000-2003 гг.) представлена в табл. 5.

Таблица 5.

Нозологическая структура «узлового» зоба по данным ТАПБ

При рецидивном узловом и многоузловом зобе изменяется обычное топиче-

ское положение ЩЖ, узловые образования, находящиеся в рубцовых тканях мо-

гут не визуализироваться при УЗИ. Это может создать трудности в адекватном выполнении ТАПБ. Хотя рецидивный зоб не является «группой риска» в отно-

шении малигнизации, рак ЩЖ может возникнуть как самостоятельная патология тиреоидного остатка. Рак ЩЖ наблюдается в 4,9% от общего числа больных ре-

цидивным зобом. Это связано с тем, что при рецидивах чаще наблюдаются мно-

гоузловые формы поражения и фолликулярный рак ЩЖ. Использование методов,

64

обладающих большими визуализирующими возможностями (ЦДК, МТР, КТ), по-

зволяет уточнить локализацию узловых образований при рецидивном зобе и про-

вести их более точную пункцию.

Микрокарциномы не более 1см на фоне доброкачественных узлов не всегда доступны для ТАПБ или их не пунктируют из-за небольших размеров. Поэтому в ряде случаев диагноз устанавливается только при послеоперационном гистологи-

ческом исследовании.

Однако большинство микрокарцином имеют те же эхографические характери-

стики как рак ЩЖ и должны быть пунктированы несмотря на размеры.

При кистозной трансформации, возникающей при некоторых опухолях ЩЖ, также возможны диагностические ошибки, так как получают аспират только из содержимого кисты, не захватывая клеточные элементы.

Как уже отмечалось, проблемы в дифференциальной цитологической диаг-

ностике возникают между фолликулярным раком ЩЖ и доброкачественными за-

болеваниями в связи с невозможностью установитьинвазиюопухолевых клетокв капсулу узла или в сосуды. Больные в таком случае, как правило, направляются на операцию с цитологическим диагнозом "фолликулярная опухоль" и им по-

казано интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование.

Выполняя ТАПБ при тиреотоксикозе следует учитывать значительную вас-

куляризацию ЩЖ и попадание большого количества эритроцитов в аспират, что также создает трудности в цитологической интерпретации.

4.5. Интраоперационное и послеоперационное гистологическое

исследование

65

Учитывая возможность диагностической ошибки на дооперационном этапе морфологической диагностики, у больных с подозрительными по раку ЩЖ ре-

зультатами цитологической картины и возникших в ходе операции сомнений ре-

комендуется проведение интраоперационного цитологического или гистологиче-

ского исследования. Экспресс-цитологическое исследование осуществляется пу-

тем исследования нескольких мазков-отпечатков, полученных из разных узловых образований ЩЖ. Экспресс-гистологическое исследование проводится замора-

живаемых срезов ЩЖ. Применение этих методов позволяет повысить уровень диагностики рака ЩЖ на 15,8 -20% и выбрать правильный объем оперативного лечения. Таким образом, интраоперационные исследования при узловых образова-

ниях ЩЖ являются важным этапом диагностики, однако даже их применение не все-

гда позволяет верифицировать рак ЩЖ. Заключительным этапом исследования узло-

вых образований являетсягистологическое серийноеисследованиесрезовЩЖ.

В настоящее время используется современная гистологическая классификация опухолей ЩЖ (ВОЗ, Лион, 2004), согласно которой выделяют следующие опухоли

ЩЖ:

ГистологическиевариантыракаЩЖ

Папиллярный

Фолликулярный

Слабодифференцированный

Недифференцированный(анапластический)

Плоскоклеточный

Мукоэпидермоидный

Склерозирующиймукоэпидермоидныйсэозинофилией

Слизистый

Медуллярный

Смешанныймедуллярныйифолликулярноклеточный

Веретеноклеточнаяопухольстимусоподобнойдифференцировкой

Раксстимусоподобнойдифференцировкой

66

АденомыЩЖ

Фолликулярнаяаденома Гиалинизирующаяся трабекулярнаяопухоль

Прочие опухолиЩЖ

Тератома

Первичнаязлокачественнаялимфомаиплазмоцитома

Эктопическаятимома

Ангиосаркома

Гладкомышечныеопухоли

Опухолиоболочекпериферическихнервов

Параганглиома

Солитарнаяфибрознаяопухоль

Опухольиздендритическихфолликулярныхклеток

Гистиоцитозиз клеток Лангерганса

Вторичные(метастатические)опухоли

По сводным статистическим данным в 30 - 70% диагноз рака ЩЖ устанав-

ливается до операции, 20 - 65% во время операции и 4 - 5% при плановом после-

операционном гистологическом исследовании. В некоторых случаях окончатель-

ная гистологическая верификация рака ЩЖ вызывает определенные трудности у морфологов.

Иммуногистохимическое исследование опухолей ЩЖ. Исследование про-

водится ткани опухолей ЩЖ после операции с целью дальнейшего прогноза. В

ней определяют р53 (генсупрессор роста опухоли), CD44, Met (протеогликаны,

ответственные за метастазирование), РТС, ras-онкогенов (онкогены, регулиру-

ющие опухолевую прогрессию) и другие. Наиболее важно выявление иммунно-

реактивности р53, Met и РТС в ткани раков ЩЖ. Наличие этих маркеров в ткани опухоли является признаком быстрого (в течение 2-5 месяцев) развития метаста-

тической болезни у прооперированных пациента

67

4.6. Радиоизотопное сканирование

Сканирование ЩЖ с использованием изотопов йода – одно из самых старых исследований в ядерной медицине, описанной B. Cassen и др. в 1951 году. Этот метод до сих пор является одним из самых частых рутинных обследований, кото-

рые проводятся в радиоизотопных отделениях. Наиболее частыми показаниями для его применения являются:

тиреотоксический зоб;

подозрение на функциональную автономию ЩЖ.

многоузловой эутиреоидный зоб;

состояние после операции на ЩЖ по поводу РЩЖ для суждения о ради-

кальности (выявление количества и функции оставшейся после операции тиреоидной ткани);

функционирующие метастазы;

кольцевидный и загрудинный зоб;

эктопическое расположение ЩЖ;

Во всех этих случаях для сцинтиграфии могут быть использованы J123, J131 или Тс99. При обследовании пациентов с тиреотоксикозом могут быть выявлены сле-

дующие 4 наиболее частых варианта сцинтиграмм:

1.Диффузное усиление захвата изотопа (характерно для болезни Грейвса).

2.Локальное усиление захвата изотопа «горячими» узлами.

3.Чередование областей повышения и снижения захвата при многоузловом зобе.

4.Общее снижение захвата изотопа при подостром и лимфоцитарном тиреоиди-

тах и при артифициальном тиреотоксикозе.

При приобретенном гипотиреозе захват изотопов йода или 99 m Тс – пер-

технетата снижен. Эктопированная ткань ЩЖ может обнаруживаться на всем протяжении тиреоглоссального протока: от корня языка до средостения.

Результаты сцинтиграфии с радиоактивным йодом могут оказать опреде-

ленную помощь при обследовании больных узловым зобом, поскольку обнаруже-

ние повышенного захвата изотопа узлом по сравнению с окружающей тканью де-

68

лает крайне маловероятным то, что узел является злокачественной опухолью. Тем не менее собственно для диагностики рака ЩЖ подразумевается ТАПБ с после-

дующим цитологическим исследованием.

Все имеющиеся на сегодняшний день методы ядерной медицины имеют низкую специфичность в плане выявления злокачественных опухолей:только 20% «холодных» узлов, по данным сцинтиграфии злокачественны; медуллярный рак при сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов может не визуализироваться.

После удаления ЩЖ по поводу высокодифференцированного рака (ВДР) на-

значается аблативная терапия J131, а дальнейшее наблюдение подразумевает ди-

намическое определение уровня тиреоглобулина и сцинтиграфии с изотопами йо-

да для выявления метастазов. При выявлении изолированных метастазов они мо-

гут быть удалены хирургически. Если выявляются множественные метастазы, по-

сле сцинтиграфии могут быть назначены высокие дозы J131. Для обнаружения метастазов высокодифференцированного рака (папиллярный, фолликулярный),

которые не захватывают йод, может использоваться сцинтиграфия всего тела с

201TL. Другим препаратом, который может использоваться для выявления мета-

стазов высокодифференцированного рака ЩЖ является 99 m Тс –МIBI. Сцинти-

графия соматостативных рецепторов (ССР) может использоваться в диагностике как ВДР, так и МРЩЖ. Рецепторы к соматостатину экспрессируются во многих нейроэндокринных опухолях и могут быть визуализированы при помощи мечен-

ного радиоактивной меткой аналога соматостатина – окреотида. У пациентов с МРЩЖ чувствительность ССР по визуализации опухоли и ее метастазов состав-

ляет 50-70%.

Сканирование позволяет судить о расположении ЩЖ, размерах, контурах.

Распределение и интенсивность накопления радионуклида указывают на диффуз-

ное или очаговое поражение, функциональную активность узловых образований.

Минимальный размер узлового образования, выявляемый на сканограмме, со-

ставляет 1см. Любые узловые образования ЩЖ, доброкачественные и злокачест-

венные, чаще визуализируются как «холодные» очаги, не поглощающие радио-

69