6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

38%). Реже встречаются медуллярный рак (4%), рак из клеток Гюртле-

Ашкенази (3%) и недифференцированный рак (2%).

Рак ЩЖ может быть мультицентричным или солитарным образованием на фоне доброкачественных узлов. Чаще он является доминирующим узлом или имеет одинаковый диаметр с окружающими узлами, а в некоторых случаях не превышает 1 см в диаметре (микрокарцинома).

Больные с узловым/многоузловым поражением ЩЖ являются группой риска по раку ЩЖ и нуждаются в тщательном обследовании.

20

Глава V

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ.

При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано даль-

нейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ.

Патологическое значение выявленных при УЗИ непальпируемых образо-

ваний небольшого размера (менее 1 см в диаметре) сомнительно, а алгоритм обследования остается предметом дискуссии.

Узловые образования ЩЖ чаще диагностируют в возрасте от 40 до 70 лет преимущественно у женщин (90 - 95%). Распространенность узловых образований увеличивается с возрастом, у женщин они встречаются в 2 - 4 раза чаще, чем у муж-

чин.

У больных с многоузловым поражением отмечается более длительный анамнез, чем у пациентов с солитарными узлами ЩЖ.

Клиническая картина узлового эутиреоидного зоба

Большинство больных в эутиреоидном состоянии существенных жалоб не предъявляют. Наиболее распространенным клиническим симптомом у больных является наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Ин-

формативность пальпаторного обследования при многоузловом поражении составля-

ет 35 - 62,5%. Пальпаторная диагностика затрудняется, когда узлы располагаются в одной доле, сливаясь в конгломерат. Причем в некоторых случаях (26,3%) отмечается несовпадение данных пальпаторного обследования в отношении количества узлов с оперативными находками. Для многоузлового поражения в большей степени харак-

терны неправильные контуры и бугристость поверхности ЩЖ (рис.2.), неравномер-

ная плотность узловых образований. Повышенная плотность узлов свойственна для кальцинатов или рака ЩЖ. Клиническое пальпаторное обследование не может счи-

таться достаточно точным методом оценки патологии ЩЖ, потому что его достовер-

ность зависитот величины и расположения узлов, формы шеи, опыта врача.

21

Тиреотоксикоз может быть клиническим признаком в 2 - 4,2% случаев. Тирео-

токсикоз чаще наблюдается при многоузловом поражении, чем при солитарных уз-

лах ЩЖ, и более распространен в регионах йодногодефицита.

Функциональная автономия при токсическом зобе может быть унифокальной

(один «горячий» узел), мультифокальной (многоузловой токсический зоб) и диссеми-

нированной (диффузное распределение автономно функционирующих тироцитов в виде мелкоузловых ареалов).

Тиреотоксикоз проявляется характерными клиническими симптомами: голов-

ные боли, сердцебиение, аритмии, повышенная нервная возбудимость, боли вобласти сердца, дрожанье пальцев рук, нарушение сна, плаксивость, потеря веса. Могут на-

блюдаться специфические глазные симптомы.

Классификация постепени тяжести тиреотоксикоза

Легкая степень

Частота сердечных сокращений 80 – 100 в минуту, нет мерцательной арит-

мии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тре-

мор рук.

Средняя степень

Частота сердечных сокращений 100 – 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена.

Тяжелая степень

Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, ти-

реотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов,

масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена.

Гипотиреоз также может быть одним из нарушений функции ЩЖ. Клиниче-

ские проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных об-

23

ращаться к специалистам узкого профиля. Больных беспокоят постепенное уве-

личение массы тела (значительное ожирение нетипично), сухость, утолщение ко-

жи, изменение ее цвета (наиболее часто употребляются термины "восковой", "персиковый" и "желтушный" цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение раз-

меров обуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появляться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от полименореи и менометрорагии до аменореи.

Больные признаются, что их интеллект существенно снизился, они с трудом ана-

лизируют происходящие события, прогрессивно снижается память.

Клиническая картина рака ЩЖ в начальных стадиях его развития скудна.

Большинство тиреиодных раков проявляется узлами в щитовидной железе или увеличением шейных лимфатических узлов. В 40% случаев злокачественная опухоль доступна при пальпации. Дифференцированный рак ЩЖ может дли-

тельное время не отличаться по клинической картине от узлового зоба. Отсутст-

вие явных изменений в ЩЖ приводит многих специалистов к ошибочной тактике лечения (наблюдение, нерадикальное хирургическое вмешательство и т.д.). Не-

редко первым клиническим проявлением дифференцированных аденокарцином

(в особенности папиллярного рака) могут быть метастазы рака в лимфатические узлы шеи. Такая опухоль получила название «скрытый рак» или метастатический клинический вариант.

Основной жалобой больных, страдающих высокодифференцированным ра-

ком ЩЖ, является наличие опухоли. Для недифференцированного рака в боль-

шей степени присущи жалобы, связанные с распространением процесса на сосед-

ние анатомические структуры и вызывающие общую клиническую симптомати-

ку: быстрый темп роста, изменение голоса, удушье, нарушение глотания, болевой синдром, повышение температуры, потеря веса, общая слабость, потливость и т.д.

Диагностика рака ЩЖ главным образом основывается на клинических данных – анамнезе, осмотре и пальпации. Следует тщательно изучить анамнез,

24

клинику, учитывать рост опухоли, асимметричность поражения, исчезновение сферичности контуров железы, плотную консистенцию опухоли. Аденомы щито-

видной железы имеют шаровидную форму, при развитии рака опухоль прорастает в ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани ЩЖ заставляет заподозрить его злокачественный характер, осо-

бенно у лиц старше 40 лет.

При этом важную роль играет быстрый и прогрессирующий темп роста опухоли, которая часто располагается асимметрично, занимая вначале одну долю железы. Опухоль имеет, как правило, плотную консистенцию.

К клиническим симптомам, помогающим диагностике рака ЩЖ, можно отнести нарастание плотности опухоли, недостаточную свободную смещаемость опухоли при пальпации. Однако указанные симптомы не специфичны для рака ЩЖ и могут наблюдаться при хроническом тиреоидите, петрификации железы и т. д. А импрегнация солями кальция узлового зоба или аденомы придает опухоли большую плотность, что может симулировать рак.

Патогномоничным симптомом опухолей ЩЖ считается их смещаемость при глотании. Однако, некоторые внеорганные опухоли, располагающиеся в этой области и тесно прилежащие к ЩЖ, могут смещаться вместе с ней, что приводит к диагностическим ошибкам.

Недифференцированные формы рака ЩЖ обычно легче диагностировать,

чем высокодифференцированные, так как они отличаются бурным темпом роста.

Высокодиффенцированные опухоли отличаются медленным темпом роста. Боль-

ные с таким течением опухоли нередко наблюдаются годами, и правильный диаг-

ноз устанавливается лишь после хирургического лечения.

Наиболее затруднительна диагностика «скрытого» рака ЩЖ. Наличие уз-

лов на боковой поверхности шеи, имеющих строение ЩЖ, является достаточным

25

основанием для предположительного диагноза метастазов рака ЩЖ и дальнейше-

го тщательного обследования больного.

При сборе анамнеза у пациента с узловым образованием ЩЖ следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного РЩЖ в семье, проживание в условиях йодного дефицита, предшествующее облучение го-

ловы и шеи. Важное значение имеет факт быстрого роста «узла», который неред-

ко отмечает сам пациент.

Кгруппе больных риска по раку ЩЖ относят:

мужчин любого возраста с узловым образованием ЩЖ;

пациентов с узловыми образованиями ЩЖ старше 55 лет и моложе 25 лет;

пациентов с болезненным при пальпации и быстро растущим узловым обра-

зованием ЩЖ;

лиц, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте;

лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфунк-

ции желез внутренней секреции;

пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы;

женщин, длительное время страдающих воспалительными или опухолевы-

ми заболеваниями гениталий и молочных желез;

пациентов с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемичных районах.

26

Глава VI

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Для дальнейшего уточнения диагноза применяются дополнительные

методы исследования, представленные на рис.3

УЗИ

Рис.3 Диагностический алгоритм при узловом зобе.

Методы обследования, используемые при узловых заболеваниях ЩЖ подразделяют на дооперационные, интраоперационные и после-

операционные.

27

Методы диагностики узловых образований ЩЖ

А. Дооперационные

Основные

УЗИ ЩЖ

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)

Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ

Дополнительные

Радиоизотопное сканирование

Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода

КТ и МРТ

Б. Интраоперационные (по показаниям)

Интраоперационное УЗИ ЩЖ

Срочное цитологическое исследование

Срочное гистологическое исследование

В. Послеоперационные

Основные

Гистологическое исследование ЩЖ

Дополнительные

Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухолевых маркеров)

4.1. Лабораторные методы исследования

Тиреотропный гормон (ТТГ) сыворотки крови в норме составляет от 0,3

до 4,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ резко снижен при тиреотоксикозе, так как подавляет-

ся высоким содержанием в крови тиреоидных гормонов. При гипотиреозе показа-

тели ТТГ значительно увеличиваются. Определение ТТГ является одним из наи-

более информативных тестов при заболеваниях ЩЖ.

28

Общий тироксин (Т4) сыворотки крови в норме колеблется от 65 до 160

нмоль/л. Снижение уровня Т4 соответствует гипотиреозу, а увеличение - тирео-

токсикозу. В ряде случаев Т4 в крови не отражает функционального состояния ЩЖ. К ним относятся изменения связывающей способности ТСБ (тиреоидсвязы-

вающих белков). Так при увеличенной связывающей способности ТСБ уровень общего Т4 может быть повышенным, что наблюдается при генетически детерми-

нированном увеличении продукции ТСБ, при беременности, при приеме эстроге-

нов. В то же время при сниженной продукции ТСБ, что наблюдается при тяже-

лых заболеваниях печени, нефропатиях – снижается уровень общего Т4. В нор-

мальных условиях более 99,95% Т4 связано с белками плазмы.

Свободный тироксин (св. Т4) сыворотки крови является более точным ме-

тодом определения функционального состояния ЩЖ. Уровень св. Т4 и не зависит от функциональной способности ТСБ. Несвязанная с белками часть Т4 называется свободной и только она является биологически активной, обеспечивая механизм об-

ратной связи в регуляции системы гипоталамус - гипофиз - ЩЖ. Концентрация св. Т4

от 10 до 25 пмоль/л характеризует нормальную функцию ЩЖ. Повышение бо-

лее 25 пмоль/л является признаком гипертиреоза, а снижение – гипотиреоза.

Общий трийодтиронин (Т3) сыворотки крови определяется теми же мето-

дами, что Т4. В норме уровень Т3 в сыворотке крови составляет 1,17-2,5 нмоль/л.

Около 99,5% циркулирующего в крови Т3 связано с белком. Свободная фракция составляет 0,3 - 0,5% и обеспечивает биологическую и метаболическую актив-

ность щитовидной железы. Обычно содержание Т3 в крови коррелирует с со-

держанием Т4.

Функцию ЩЖ наиболее информативно оценивать не на основании опреде-

ления свободных и суммарных форм тиреоидных гормонов, а на основании опре-

деления уровня ТТГ. Дело в том, что уровень ТТГ и уровень Т4 находятся в лога-

рифмической зависимости: даже незначительное изменение уровня Т4 и Т3, кото-

рое не улавливается имеющимися методами, приводит к многократному возрас-

танию или подавлению уровня ТТГ. Именно на основании указанных взаимоот-

29